INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DO
PASSAPORTE DIGITAL DE SAÚDE CANAÃ

Implantação, governança, operação e continuidade assistencial

EDIÇÃO INTEGRAL — 40 CAPÍTULOS E 18 ANEXOS

CONSOLIDAÇÃO EDITORIAL DOS DOCUMENTOS APROVADOS PELO PROPONENTE

São Paulo/SP • 03 de novembro de 2026

NOTA DE CONTROLE E VALIDAÇÃO

Escopo da consolidação

Esta edição reúne o conteúdo dos arquivos independentes, preservando seus modelos, quadros, anexos e formulários. A expressão “minuta” em capas e formulários originais registra a etapa de criação do documento; a aprovação editorial posterior é atestada por este termo e não substitui atos de homologação formal da Direção Técnica, Núcleo de Segurança do Paciente, Encarregado LGPD, assessoria jurídica e gestores do SUS, quando aplicável.

Atualização normativa registrada

Na edição consolidada, o Capítulo 19 recebe duas correções editoriais de referência: substituição da menção à RDC Anvisa nº 786/2023, já revogada, pela RDC nº 978/2025, vigente com alterações das RDCs nº 986/2025 e nº 1.043/2026. O arquivo individual aprovado permanece preservado, e o relatório de revisão descreve exatamente as alterações.

Uso e interpretação

O Passaporte é uma camada de acesso e continuidade do cuidado, não um segundo prontuário. Valores de indicadores e SLAs são propostas institucionais, salvo norma expressa aplicável. Integrações RNDS ou municipais não são presumidas implementadas. Nos pacientes cirúrgicos, mantém-se a titularidade nominal do cirurgião responsável, com cogestão hospitalista e atuação do intensivista segundo protocolos formalizados.

SUMÁRIO GERAL NAVEGÁVEL

PARTE I — IDENTIDADE INSTITUCIONAL E DIRECIONAMENTO ESTRATÉGICO

CAPÍTULO 01 — Apresentação institucional do Programa Passaporte Digital de Saúde Canaã

CAPÍTULO 02 — Problema sanitário, justificativa e valor público para o SUS

CAPÍTULO 03 — Missão, objetivos, princípios, escopo e limites do programa

CAPÍTULO 04 — Público-alvo, equidade, acessibilidade e inclusão digital

CAPÍTULO 05 — Articulação com o Hospital Canaã e a Rede de Atenção à Saúde de São Paulo

PARTE II — FUNDAMENTOS ASSISTENCIAIS E EVIDÊNCIAS

CAPÍTULO 06 — Transição do cuidado e continuidade assistencial: fundamentos científicos

CAPÍTULO 07 — Segurança do paciente, comunicação efetiva e prevenção de eventos adversos

CAPÍTULO 08 — Alta responsável e critérios de preparação segura da saída hospitalar

CAPÍTULO 09 — Análise crítica de experiências e plataformas nacionais e internacionais

PARTE VIII — PROCESSOS, IMPLANTAÇÃO E AVALIAÇÃO

CAPÍTULO 10 — Controle de versão e campos de revisão/aprovação institucional

PARTE III — BASES LEGAIS, ÉTICAS E GOVERNANÇA

CAPÍTULO 11 — Marco jurídico e sanitário aplicável ao programa e à assistência no SUS

CAPÍTULO 12 — Política Nacional de Informação e Saúde Digital e estratégia de saúde digital

CAPÍTULO 13 — Rede Nacional de Dados em Saúde e modelo oficial do Sumário de Alta

CAPÍTULO 14 — LGPD, sigilo médico, direitos do paciente e hipóteses legais de tratamento de dados

CAPÍTULO 15 — Governança institucional, responsabilidades, comitês e matriz RACI

PARTE IV — INFORMAÇÃO CLÍNICA E CONSTRUÇÃO DO PASSAPORTE

CAPÍTULO 16 — Identificação segura do paciente, do episódio assistencial e de responsáveis

CAPÍTULO 17 — Dados clínicos essenciais: motivo da internação, diagnósticos, CIDs e evolução

CAPÍTULO 18 — Medicamentos, alergias e conciliação medicamentosa na alta

CAPÍTULO 19 — Procedimentos, cirurgias, exames laboratoriais, anatomopatológicos e de imagem

CAPÍTULO 20 — Elaboração, validação, assinatura e disponibilização do Sumário de Alta

PARTE V — PLANO DE CONTINUIDADE E CONTRARREFERÊNCIA

CAPÍTULO 21 — Plano individual de continuidade: cuidados, retorno, sinais de alerta e metas

CAPÍTULO 22 — Contrarreferência ativa para UBS, atenção especializada e equipes de referência

CAPÍTULO 23 — Utilização do Passaporte em novos atendimentos de UPA e pronto-socorro

CAPÍTULO 24 — Resultados pendentes, achados críticos e comunicação após a alta

CAPÍTULO 25 — Populações vulneráveis, cuidadores, representantes e alternativas não digitais

PARTE VI — PORTAL DO PACIENTE, EDUCAÇÃO E COMUNICAÇÃO

CAPÍTULO 26 — Portal web institucional, navegação e jornada digital do paciente

CAPÍTULO 27 — Histórico, visualização de exames, documentos, comprovantes e compartilhamento seguro

CAPÍTULO 28 — Educação em saúde personalizada para condições clínicas e pós-operatórios

CAPÍTULO 29 — Canal de contato pós-alta: chat, WhatsApp institucional, protocolos e escalonamento

CAPÍTULO 30 — Notificações, lembretes, pesquisa de experiência e suporte ao usuário

PARTE VII — ARQUITETURA TECNOLÓGICA E SEGURANÇA

CAPÍTULO 31 — Arquitetura funcional: prontuário como fonte primária e portal como camada de acesso

CAPÍTULO 32 — Integrações com PEP/HIS, laboratório, radiologia, PACS/DICOM e prescrição eletrônica

CAPÍTULO 33 — Interoperabilidade RNDS/HL7 FHIR R4 e alinhamento com sistemas municipais

CAPÍTULO 34 — Identidade digital, autenticação, autorização, perfis e trilhas de acesso

CAPÍTULO 35 — Segurança cibernética, continuidade tecnológica, incidentes e gestão de fornecedores

PARTE VIII — PROCESSOS, IMPLANTAÇÃO E AVALIAÇÃO

CAPÍTULO 36 — POPs, fluxogramas, pontos de controle e responsabilidades operacionais

CAPÍTULO 37 — Equipes, competências, treinamento, suporte e gestão da mudança

CAPÍTULO 38 — Indicadores clínicos, operacionais, de qualidade, segurança e experiência

CAPÍTULO 39 — Implantação por fases, produto mínimo viável, piloto, testes e homologação

CAPÍTULO 40 — Avaliação de resultados, sustentabilidade econômica e revisão do programa

ANEXOS TÉCNICOS E INSTRUMENTOS OPERACIONAIS

ANEXO 01 — Modelo padronizado de Sumário de Alta

ANEXO 02 — Modelo visual da Ficha do Passaporte Digital Canaã

ANEXO 03 — Checklist multiprofissional de alta segura

ANEXO 04 — Modelo de Plano Individual de Continuidade Assistencial

ANEXO 05 — Formulário de conciliação medicamentosa e alergias

ANEXO 06 — Fluxograma de contrarreferência hospital–UBS–atenção especializada

ANEXO 07 — Fluxograma de consulta do Passaporte em nova urgência/UPA

ANEXO 08 — Protocolo de resultados pendentes e achados críticos

ANEXO 09 — Protocolo do canal de orientação pós-alta e árvore de escalonamento

ANEXO 10 — Matriz RACI e mapa de responsabilidades institucionais

ANEXO 11 — Dicionário de dados clínicos, terminologias e campos obrigatórios

ANEXO 12 — Matriz de integrações PEP/HIS/LIS/RIS/PACS/RNDS

ANEXO 13 — Matriz de riscos assistenciais, tecnológicos e de privacidade

ANEXO 14 — Modelo de indicadores e painel gerencial

ANEXO 15 — Plano de testes, homologação, piloto e critérios de aceite

ANEXO 16 — Modelos de conteúdo educativo e orientações por linha de cuidado

ANEXO 17 — Plano de acessibilidade, contingência e atendimento sem internet

ANEXO 18 — Matriz de fontes oficiais, evidências e rastreabilidade normativa

Selecione o título para acessar diretamente o capítulo ou anexo. A paginação é automática no Word/PDF.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL
DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO,
GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 01

APRESENTAÇÃO INSTITUCIONAL DO PROGRAMA

A alta hospitalar como transição segura e continuidade do tratamento

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICA PARA REVISÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Roteiro interno do capítulo

1.1 Finalidade e abrangência

1.2 Identidade institucional e unidade piloto

1.3 Fundamentação do problema assistencial

1.4 Conceito e tese de valor do programa

1.5 Princípios institucionais

1.6 Jornada de cuidado e escopo funcional

1.7 Posicionamento na Rede de Atenção à Saúde

1.8 Beneficiários e equidade

1.9 Governança inicial e responsabilidades

1.10 Resultados e indicadores propostos

1.11 Implantação gradual e premissas de segurança

1.12 Limites, condicionantes e decisões a validar

1.13 Encaminhamentos para capítulos subsequentes

Referências essenciais e registro de aprovação

1.1 Finalidade e abrangência

O presente capítulo estabelece a identidade institucional, o fundamento assistencial, o propósito público, os limites conceituais e a orientação estratégica do Programa Passaporte Digital de Saúde Canaã. Integra o Manual Institucional de Implantação, Governança, Operação e Continuidade Assistencial, elaborado para orientar o desenvolvimento, a avaliação e a futura adoção do programa no âmbito do Instituto de Ciências Médicas Canaã.

Seu foco não é prescrever, desde já, todos os detalhes do software ou substituir documentos operacionais posteriores. O objetivo é fixar as diretrizes que deverão orientar, de maneira verificável, os capítulos sobre sumário de alta, segurança do paciente, contrarreferência, tecnologia, acessibilidade, proteção de dados, governança, implantação e avaliação de resultados.

O programa é concebido para iniciar sua implantação no Hospital Canaã, em São Paulo, após as devidas autorizações e validações, e admite expansão futura a outras unidades geridas pelo Instituto. Sua aplicação real dependerá da disponibilidade assistencial e tecnológica, dos contratos e pactuações pertinentes, das responsabilidades formalizadas e do cumprimento dos requisitos de segurança, ética, regulação e privacidade.

1.2 Identidade institucional e unidade piloto

O Instituto de Ciências Médicas Canaã é a instituição proponente do programa e responsável por sua concepção, governança institucional e avaliação estratégica, conforme modelo de gestão a ser formalizado. O Hospital Canaã é apresentado como a unidade piloto prevista para aplicação do Passaporte, no contexto de seu projeto de reativação e estruturação de serviços assistenciais no município de São Paulo.

Essa diferenciação é intencional: o programa pertence ao portfólio institucional do Instituto; a operação assistencial, o registro clínico e a disponibilização de documentos ocorrerão nos serviços de saúde efetivamente habilitados e em funcionamento. Ao ser implantado em uma unidade, cada atribuição deve ser vinculada ao respectivo responsável clínico, técnico, administrativo e contratual.

O Passaporte deve ser parte da linha de cuidado do Hospital Canaã, e não atividade periférica de tecnologia da informação. Sua geração dependerá da qualidade dos registros assistenciais desde a admissão, da revisão de diagnósticos e medicamentos, da assinatura dos documentos pertinentes e da preparação clínica e educacional do paciente para o período posterior à alta.

A plataforma de acesso foi idealizada como portal web responsivo no ambiente institucional, dispensando inicialmente a criação de aplicativo móvel próprio. A conveniência tecnológica é subordinada à segurança, à capacidade real de operação, à acessibilidade e à interoperabilidade, nunca o contrário.

1.3 Fundamentação do problema assistencial

1.3.1 O ponto de ruptura após a alta

A saída do hospital frequentemente reúne diversas transferências simultâneas: de profissionais responsáveis, de ambiente assistencial, de prescrições e planos terapêuticos, de responsabilidades pelo acompanhamento e de informações necessárias para decisões futuras. Quando a comunicação é incompleta, a continuidade do cuidado torna-se vulnerável a erros de medicação, perda de exames, repetição desnecessária de investigação, demora na reavaliação e dúvidas do paciente e de seus cuidadores. Tais riscos justificam processos padronizados de transição e comunicação entre serviços [1, 2].

Não se presume que a mera entrega de documentos impeça reinternações ou eventos adversos. O potencial benefício do Passaporte depende do conjunto de processos: qualidade do sumário clínico, compreensão das orientações, reconciliação medicamentosa, tratamento de pendências, acesso apropriado por profissionais e articulação com a Rede de Atenção à Saúde (RAS). O desempenho deverá ser mensurado e avaliado após a implantação, evitando alegações de redução de risco sem evidência local.

1.3.2 Alta responsável como compromisso assistencial

A concepção proposta dialoga com a noção de “alta responsável”, reconhecida nas políticas hospitalares e em iniciativas da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo: o planejamento da saída deve orientar usuários, familiares e cuidadores, promover autonomia e articular os diferentes pontos da RAS, particularmente a atenção básica [2]. O Passaporte será o suporte informacional e comunicacional desse processo, não seu substituto.

1.3.3 Medicamentos como área de risco prioritário

A Organização Mundial da Saúde inclui a segurança da medicação nas transições do cuidado entre as prioridades do desafio global Medication Without Harm. Em consequência, o programa não poderá limitar-se a uma lista histórica de medicamentos administrados no hospital: terá de distinguir tratamentos vigentes, alterações justificadas, medicamentos suspensos e orientações para uso após a alta, com validação pelos profissionais responsáveis [3].

1.4 Conceito e tese de valor do programa

O Passaporte Digital de Saúde Canaã é definido como um serviço assistencial-digital que, a partir dos registros oficiais produzidos durante um atendimento ou internação, organiza e disponibiliza ao paciente informações clínicas relevantes, documentos validados e um plano individual de continuidade de cuidados, por meio de canal seguro, acessível e passível de interoperabilidade progressiva com o ecossistema do SUS.

Seu valor institucional decorre de integrar três necessidades que muitas vezes são tratadas separadamente: memória clínica do episódio hospitalar, orientação compreensível para o paciente e encaminhamento responsável para o serviço que assumirá a etapa seguinte do cuidado.

1.4.1 O que o Passaporte é — e o que não é

É: um instrumento de continuidade assistencial vinculado ao atendimento prestado; um meio de acesso seguro do paciente a informações sobre sua passagem hospitalar; uma forma de facilitar a comunicação clínica com outros profissionais; e uma base para educação pós-alta orientada por diagnóstico e intervenção.

Não é: substituto do prontuário oficial; cópia integral e indiscriminada do prontuário; garantia automática de integração com sistemas municipais ou nacionais; autorização irrestrita para terceiros acessarem dados sensíveis; serviço de emergência via chat; nem promessa de acompanhamento externo sem equipes, recursos e fluxos pactuados.

1.5 Princípios institucionais

A concepção e as escolhas operacionais deverão observar os seguintes princípios, cuja aplicação será desdobrada nos capítulos específicos:

Centralidade da pessoa: linguagem compreensível, autonomia e direito de acesso às informações pertinentes, respeitadas as regras legais e assistenciais.

Continuidade do cuidado: cada alta deve conter orientação sobre a etapa seguinte e mecanismo de responsabilização por pendências clinicamente relevantes.

Segurança clínica: registros rastreáveis, validação profissional, reconciliação medicamentosa e comunicação de resultados críticos.

Integralidade e coordenação em rede: atuação complementar à UBS, atenção especializada, urgência e demais pontos da RAS, sem substituir as competências de cada serviço.

Equidade e acessibilidade: alternativa presencial ou impressa, apoio a pessoas com deficiência e letramento digital limitado, e recursos adequados a cuidadores autorizados.

Proteção de dados desde a concepção: controle de acesso, finalidade específica, minimização, auditoria e segurança proporcionais à sensibilidade clínica.

Interoperabilidade e não duplicação: prontuário eletrônico como fonte oficial e uso de padrões nacionais, evitando ilhas de informação.

Governança humana e responsabilização: tecnologia de apoio, sem retirar de profissionais habilitados as decisões e validações clínicas.

Aprimoramento mensurável: indicadores definidos antes do piloto, auditorias periódicas e revisão estruturada de incidentes e resultados.

1.6 Jornada de cuidado e escopo funcional

A jornada prevista começa antes da alta, idealmente na própria admissão. Uma documentação produzida apenas no dia de saída tende a depender de recuperação tardia de informações e pode deixar lacunas. O modelo propõe fluxo longitudinal dentro do episódio assistencial, sob coordenação multiprofissional.

1.6.1 Núcleo informacional mínimo proposto

Sem antecipar o dicionário de dados obrigatório, o núcleo inicialmente recomendado compreende: identificação do paciente e do episódio; motivo da internação; diagnósticos e CIDs validados quando aplicáveis; resumo da evolução; procedimentos e cirurgias; medicamentos relevantes e prescrição de alta; alergias e alertas; resultados e laudos disponíveis; exames ou avaliações pendentes; orientações e sinais de alerta; serviço de destino e recomendações de seguimento; e autoria/assinatura dos documentos clínicos.

Imagens diagnósticas poderão ser disponibilizadas por visualizador ou acesso seguro ao repositório de imagens, quando tecnicamente viável, sem exigir que todo arquivo DICOM seja copiado para o portal. Documentos de anatomopatologia ou outros exames liberados após a alta deverão obedecer a fluxo de revisão clínica, comunicação e rastreabilidade específico.

1.7 Posicionamento na Rede de Atenção à Saúde

O Passaporte se destina a facilitar a transição entre o Hospital Canaã e a rede territorial, especialmente a Atenção Primária à Saúde, a atenção ambulatorial especializada e a rede de urgência e emergência. Para o paciente, constitui uma apresentação organizada de sua trajetória hospitalar; para o profissional de saúde, pode oferecer informação clínica útil à avaliação posterior, respeitados o contexto assistencial e os critérios de acesso.

A estratégia é complementar — e não concorrente — a instrumentos oficiais como Meu SUS Digital, e-SaúdeSP e RNDS. A RNDS constitui a infraestrutura nacional de interoperabilidade, com guias de implementação e modelos clínicos estruturados segundo HL7 FHIR R4 [4, 5]. A publicação da Política Nacional de Informação e Saúde Digital em outubro de 2026 reforça diretrizes de centralidade do cidadão, integração das informações e segurança [6].

A existência de diretrizes e interfaces nacionais não corresponde a autorização automática para integração do hospital ou acesso a bases de terceiros. A futura interoperabilidade deverá seguir os requisitos técnicos, institucionais e contratuais aplicáveis, inclusive credenciamento, homologação, escopo de dados, compartilhamento legítimo e acordos com a gestão municipal quando pertinentes.

1.7.1 Contrarreferência ativa como meta programática

O modelo almeja que uma alta com necessidade de continuidade na UBS não dependa apenas da capacidade de o paciente transportar documentos. Em fase posterior e mediante pactuação, o hospital poderá transmitir informações estruturadas ao serviço de referência, registrar envio, identificar pendências e verificar, quando houver canal e atribuições formalizados, o recebimento. A confirmação efetiva de seguimento não deve ser presumida com base na simples emissão de um arquivo ou mensagem.

Nos casos em que não exista interoperabilidade pactuada, deverão ser empregados os meios institucionais disponíveis, seguros e compatíveis com o fluxo assistencial. A prescrição de encaminhamentos e o acesso à regulação municipal continuarão sujeitos aos instrumentos e competências oficiais do SUS.

1.8 Beneficiários e equidade

O público direto inclui pessoas atendidas em urgência, submetidas a exames, observação, internação clínica ou cirúrgica e procedimentos com indicação de documentação e orientações de seguimento. A extensão do conteúdo dependerá da natureza do episódio e das necessidades clínicas: uma consulta simples de pronto-socorro não requer necessariamente o mesmo conjunto documental de uma internação complexa.

Beneficiários indiretos incluem familiares e cuidadores legitimamente autorizados, equipes da Atenção Primária, especialistas, profissionais das UPAs, profissionais do próprio hospital e a gestão pública, esta última prioritariamente por indicadores agregados e não pela exposição indevida de dados individuais.

A solução deverá respeitar a pluralidade de condições dos usuários SUS: pessoas idosas, com deficiência visual, auditiva ou cognitiva, com baixa escolaridade, pouca familiaridade digital, barreiras de conectividade, necessidades linguísticas e restrições de acesso a smartphones. Não poderá se condicionar o direito à informação clínica à instalação de um aplicativo ou à posse de dispositivo próprio.

1.9 Governança inicial e responsabilidades

A governança final será definida no Capítulo 15, acompanhada de matriz RACI e instrumentos normativos. Para evitar ambiguidade desde a concepção, propõe-se distribuição preliminar de papéis, sem atribuição pessoal ou aprovação formal nesta fase:

A decisão clínica permanece com profissional habilitado, com responsabilidade por seu registro e assinatura. O suporte tecnológico não altera a titularidade de obrigações assistenciais e não pode gerar diagnósticos ou prescrições sem validação apropriada. Papéis específicos de controlador e operador de dados dependerão da análise concreta das relações institucionais e contratuais, à luz da LGPD [7].

1.10 Resultados e indicadores propostos

Neste estágio, é apropriado formular hipóteses de benefício e critérios de monitoramento, sem estabelecer metas numéricas arbitrárias ou apresentar resultados inexistentes. As linhas de base, denominadores, periodicidade e metas serão definidos após mapeamento do fluxo e disponibilidade dos sistemas.

O modelo causal esperado é: melhor organização e validação da alta → melhor acesso e compreensão → comunicação mais qualificada entre pontos de atenção → melhores condições para continuidade segura. A associação com reinternações, visitas à emergência, eventos adversos ou custos deverá ser investigada com método apropriado e ajustes para o perfil clínico dos pacientes.

1.11 Implantação gradual e premissas de segurança

1.11.1 Etapas institucionais indicativas

Desenho assistencial e regulatório: mapear processo de alta atual, documentos, responsáveis, riscos e requisitos mínimos; validar o escopo do piloto.

Produto mínimo funcional: gerar e disponibilizar de maneira segura sumário de alta, prescrição e orientações, apoiados no registro clínico oficial.

Ampliação documental: integrar laudos laboratoriais e de imagem, resultados pendentes e recursos de educação por condição clínica, conforme capacidade.

Comunicação estruturada: implantar orientação pós-alta com protocolos, tempos de resposta, equipe responsável e escalonamento para avaliações presenciais.

Integração e avaliação: negociar fluxos de contrarreferência, estudar integração com sistemas oficiais e expandir conforme homologação e avaliação dos resultados.

1.11.2 Barreiras mínimas para operação assistencial

Como condições de início do piloto, deverão existir: identidade inequívoca do usuário, registro clínico fonte, documentos validados e assinados quando aplicável, regras de correção e versionamento, política de privacidade, autenticação e autorização adequadas, auditoria de acessos, suporte a falhas, contingência para indisponibilidade, comunicação de incidentes, orientação de utilização e alternativas não digitais.

O canal de atendimento pós-alta, caso implementado, deverá definir horário de funcionamento, qualificação dos profissionais, assuntos elegíveis, triagem e escalonamento. Não será divulgado como atendimento emergencial, e usuários com sinais de alarme deverão receber instruções inequívocas para procurar serviço de urgência ou acionamento do SAMU, conforme o caso.

1.11.3 Separação dos programas estratégicos

O Passaporte Digital de Saúde Canaã é conceitualmente distinto do programa Acelera SUS Paulista Emergência. O primeiro se concentra na documentação, na alta e na continuidade do cuidado; o segundo se refere à resolutividade e à agilidade da linha de urgência e emergência. Poderão compartilhar infraestrutura institucional e informações legitimamente necessárias, sem confusão entre objetivos, métricas e responsabilidades.

1.12 Limites, condicionantes e decisões a validar

A versão atual é proposta de programa e de método. Antes da aprovação operacional, deverão ser resolvidas, pelo menos, as seguintes decisões institucionais e pactuações:

• Definir população elegível, episódios incluídos no piloto, condições de exclusão e critérios de alta efetivamente cobertos.

• Confirmar o PEP/HIS e demais sistemas que serão fontes oficiais, seus direitos de integração, assinaturas e capacidade de exportação de dados.

• Definir processo e profissionais responsáveis por validação clínica, revisão de pendências, conciliação medicamentosa e comunicação de resultados críticos.

• Formalizar responsabilidades de tratamento de dados e fundamentos legais para acesso, armazenamento, compartilhamento e eventual uso de mensageria institucional.

• Validar regras de acesso por dependentes, menores, representantes, cuidadores e profissionais de unidades externas.

• Realizar avaliação de impacto, ameaça e risco, incluindo testes de segurança, auditoria, retenção e continuidade operacional.

• Avaliar fluxos de contrarreferência com órgãos e unidades competentes, sem pressupor integração já contratada ou autorizada.

• Estabelecer indicadores, limites de qualidade, critérios de aceite e governança para melhorias e expansão.

Não se assume que disponibilidade de tecnologia equivalha a habilitação de serviço, que compartilhamento interinstitucional se faça com qualquer base legal genérica, ou que um profissional externo tenha acesso irrestrito a documentos do paciente. Cada fluxo deverá demonstrar finalidade assistencial, legitimidade e controle proporcional.

1.13 Encaminhamentos para capítulos subsequentes

A apresentação institucional delineia a razão de ser do programa. O detalhamento técnico será distribuído, sem sobreposição desnecessária, nos capítulos do índice mestre. Prioridades e dependências estão resumidas abaixo:

Referências essenciais — consultadas em 02/11/2026

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente: objetivos, princípios e diretrizes. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/seguranca-do-paciente

[2] SÃO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Indicador A9 — Alta Responsável; referência ao conceito de planejamento e transferência do cuidado na Política Nacional de Atenção Hospitalar. https://www.saude.sp.gov.br/humanizacao/homepage/acesso-rapido/santas-casas-sustentaveis/indicador-a9-alta-responsavel

[3] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication safety in transitions of care. Geneva: WHO, 2019 (WHO/UHC/SDS/2019.9). https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.9

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.026, de 27 de agosto de 2025: Modelo de Informação do Sumário de Alta na RNDS. Página oficial de legislação RNDS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao

[5] BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Implementação da RNDS — integração e modelos em HL7 FHIR R4. https://fhir.saude.gov.br/

[6] BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Informação e Saúde Digital, Portaria GM/MS nº 12.301, de 27 de outubro de 2026; divulgação oficial em 29/10/2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2026/outubro/brasil-institui-politica-nacional-de-informacao-e-saude-digital-e-consolida-transformacao-digital-do-sus

[7] BRASIL. Ministério da Saúde. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº 13.709/2018): aspectos de tratamento, agentes e responsabilidades. https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/lgpd

[8] BRASIL. Ministério da Saúde. Meu SUS Digital: acesso do cidadão às informações e documentos de saúde disponíveis na RNDS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/meususdigital

[9] BRASIL. Ministério da Saúde. Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS): interoperabilidade, privacidade e acesso assistencial. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/rnds

Nota editorial: este capítulo apresenta síntese e diretrizes originais de planejamento com base nas fontes indicadas. As disposições normativas foram contextualizadas; sua aplicação concreta exige avaliação jurídica, regulatória e técnica na data de implementação.

Registro de revisão e aprovação

Histórico de versão: v0.1 — 02/11/2026 — primeira minuta técnica do Capítulo 01 para avaliação do Instituto; sem aprovação operacional.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL
DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO,
GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 02

PROBLEMA SANITÁRIO, JUSTIFICATIVA
E VALOR PÚBLICO PARA O SUS

Da fragmentação informacional à continuidade responsável do cuidado

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICA PARA APROVAÇÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Roteiro interno do capítulo

2.1 Finalidade, pergunta central e tese sanitária

2.2 O problema público: fragmentação na transição do cuidado

2.3 Pontos críticos na alta e seus mecanismos de dano

2.4 Relação com a organização do SUS e as redes assistenciais

2.5 Evidências científicas: o que está demonstrado e o que permanece incerto

2.6 Justificativa para o Hospital Canaã e contexto paulistano

2.7 Modelo lógico de intervenção e cadeia de valor

2.8 Benefícios esperados por grupo interessado

2.9 Populações prioritárias e critérios de equidade

2.10 Riscos do modelo e salvaguardas indispensáveis

2.11 Valor público, economicidade e limites de inferência

2.12 Cenários clínicos demonstrativos

2.13 Indicadores propostos e mensuração de resultados

2.14 Condições mínimas, responsabilidades e pactuação

2.15 Limites do capítulo, hipóteses e decisões para aprovação

2.16 Síntese conclusiva e encaminhamentos

Referências bibliográficas verificadas

Registro de análise e aprovação

2.1 Finalidade, pergunta central e tese sanitária

A finalidade deste capítulo é explicitar o problema sanitário que fundamenta o Passaporte Digital de Saúde Canaã e demonstrar por que sua proposta deve ser avaliada como intervenção assistencial de continuidade do cuidado, e não simplesmente como ferramenta de armazenamento ou disponibilização digital de documentos.

A pergunta orientadora é: de que modo um hospital pode assegurar que as informações essenciais, as decisões terapêuticas, as pendências clínicas e o plano de acompanhamento produzidos durante o atendimento sejam compreendidos pelo paciente e cheguem, em tempo oportuno e com segurança, ao próximo profissional ou serviço responsável pela assistência?

A tese sanitária do programa é que a alta hospitalar deve ser considerada uma transição de responsabilidade assistencial. O encerramento administrativo de uma internação não encerra, por si só, o tratamento do indivíduo. Quando as informações são incompletas, atrasadas, difíceis de compreender ou não chegam aos serviços de destino, cria-se risco de descontinuidade, repetição desnecessária de atos e perda de oportunidades terapêuticas.

O Passaporte Canaã é proposto como instrumento de apoio a uma alta clinicamente estruturada: um sumário de alta confiável, documentos relevantes, plano individual de continuidade, comunicação com o paciente e possibilidade progressiva de contrarreferência segura para os serviços da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Não substitui o prontuário eletrônico institucional, nem a avaliação médica, nem as competências da atenção primária, da regulação ou da urgência.

2.2 O problema público: fragmentação na transição do cuidado

2.2.1 Multiplicidade de pontos assistenciais e perda de contexto

O usuário do SUS pode transitar entre UBS, UPA, serviços ambulatoriais, hospitais, centros diagnósticos, reabilitação e atenção domiciliar. Esses pontos de atenção cumprem funções diferentes, com sistemas de informação, ritmos de trabalho e graus de acesso aos registros que nem sempre são uniformes. A fragmentação ocorre quando um ponto não recebe o contexto clínico suficiente para sustentar a próxima decisão.

O problema não se resume à ausência de tecnologia. Mesmo quando há prontuário eletrônico, um documento pode estar incompleto, conter terminologia pouco inteligível, permanecer indisponível fora da instituição de origem ou não indicar claramente quem deve acompanhar uma pendência. A interoperabilidade técnica, embora indispensável, não corrige automaticamente uma informação clínica de baixa qualidade.

No cenário de uma nova consulta na UBS, a falta de histórico recente pode comprometer a revisão das medicações, a interpretação de sintomas, o planejamento de exames de controle e a definição da necessidade de seguimento especializado. Em uma nova urgência na UPA, a indisponibilidade de informações sobre cirurgia recente, alergias, anticoagulação, microbiologia, exames e condições de alta pode exigir reconstrução do histórico sob pressão de tempo.

2.2.2 Três descontinuidades que devem ser tratadas separadamente

O Passaporte deve atuar nas três dimensões simultaneamente, com responsabilidades clínicas, registros de entrega e mecanismos de correção. Uma solução limitada a oferecer PDF para download melhora a disponibilidade documental, mas pode ser insuficiente para solucionar falhas terapêuticas e organizacionais.

2.3 Pontos críticos na alta e seus mecanismos de dano

2.3.1 Medicamentos: reconciliação e comunicação de mudanças

As transições de cuidado constituem situação prioritária para segurança medicamentosa segundo a Organização Mundial da Saúde. A organização recomenda processos formais, profissionais capacitados, participação do paciente, qualidade da informação e medição sistemática dos resultados [7].

O risco não decorre apenas de uma receita ilegível. Ele inclui ausência de explicação sobre fármacos suspensos, troca de dose, retomada indevida de medicamento anterior, falta de acesso ao tratamento prescrito e desconhecimento de interações relevantes. Para a proposta Canaã, o resumo destinado ao paciente deve discriminar medicamentos em uso antes da admissão, aqueles relevantes durante a internação e o regime indicado para domicílio, deixando explícitas as alterações clinicamente significativas.

A disponibilidade de uma lista conciliada é condição necessária, mas a decisão terapêutica continua sob responsabilidade dos profissionais habilitados. Dados não devem ser alterados automaticamente por modelos de inteligência artificial sem revisão e validação humana.

2.3.2 Resultados pendentes, exames e achados críticos

Na alta, alguns resultados podem ainda estar pendentes, inclusive culturas, exames anatomopatológicos ou laudos complementares. O risco assistencial está na ausência de identificação dessa pendência, de responsável pela análise e de mecanismo de comunicação ao paciente e ao serviço que continuará o cuidado.

O programa deve prever, em seu desenvolvimento posterior, que a entrega digital não substitua uma cadeia formal de responsabilidade. Resultados novos, particularmente achados críticos, precisam de fluxo de validação, avaliação clínica, comunicação proporcional ao risco e registro de providências adotadas. A simples publicação silenciosa de um achado importante no portal não caracteriza transição segura.

2.3.3 Linguagem, compreensão e capacidade real de autocuidado

A alta também pode falhar quando o paciente recebe explicações complexas, fragmentadas entre profissionais ou incompatíveis com sua capacidade de compreensão, situação socioeconômica e suporte familiar. Documentos técnicos para profissionais e orientações compreensíveis ao paciente são produtos relacionados, porém distintos.

O modelo Re-Engineered Discharge (RED), da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), recomenda educação estruturada, verificação de compreensão pelo método teach-back, plano escrito, encaminhamentos e contato após a alta [8]. Esses elementos demonstram por que o Passaporte deve incorporar letramento em saúde e não apenas digitalização.

2.3.4 Ausência de responsável por cada etapa

Quando a alta é considerada concluída apenas porque documentos foram assinados, pode permanecer indefinido quem revisará a reconciliação medicamentosa, quem monitorará resultados posteriores, quem esclarecerá dúvidas e quem enviará a contrarreferência. Portanto, cada etapa relevante deverá ser associada a um responsável identificável, prazo definido e evidência auditável de execução.

Este capítulo propõe o problema e os princípios de responsabilização; matrizes RACI, POPs e prazos operacionais serão aprovados em capítulos próprios e não devem ser presumidos como compromissos já contratados.

2.4 Relação com a organização do SUS e as redes assistenciais

2.4.1 Integralidade e direito à informação

A Lei nº 8.080/1990 estabelece, em seu art. 7º, a integralidade da assistência, compreendendo ações articuladas e contínuas em diferentes níveis de complexidade, e o direito das pessoas assistidas à informação sobre a própria saúde [1]. O Passaporte dialoga diretamente com esses dois princípios ao organizar informação relevante para o paciente e para a continuidade do acompanhamento.

A Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), instituída pela Portaria nº 3.390/2013 e incorporada à consolidação normativa do Ministério da Saúde, trata a alta hospitalar responsável como transferência do cuidado, com orientação a pacientes e familiares e articulação com os demais pontos da RAS, particularmente a atenção básica [2].

2.4.2 Responsabilidade compartilhada com a atenção primária

A Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde (PNAES), Portaria GM/MS nº 1.604/2023, reconhece a APS como principal centro de comunicação da RAS e atribui aos serviços especializados dever de articulação e continuidade. Seus arts. 14 a 16 tratam de referência segura e informada, plano de cuidado, comunicação entre profissionais e pactuação de protocolos de alta responsável [3].

Por essa razão, o Passaporte não deve estabelecer vínculo permanente e artificial do paciente com o hospital para demandas próprias da APS. O propósito é qualificar a passagem da responsabilidade, respeitando a coordenação do cuidado pela equipe de referência e a regulação municipal.

2.4.3 Saúde digital como meio e não como finalidade isolada

A Política Nacional de Informação e Saúde Digital (PNISD), instituída pela Portaria GM/MS nº 12.301/2026, reforça centralidade do cidadão, qualidade e integridade dos dados, proteção da privacidade, letramento digital e interoperabilidade da RNDS. Ela também prevê adoção gradual de padrões e articulação federativa [5].

A Portaria GM/MS nº 8.026/2025 institui o Modelo de Informação do Sumário de Alta no âmbito da RNDS [6]. O futuro modelo de dados do Canaã deverá ser compatível com esse referencial, sem pressupor que a unidade possua hoje credenciamento, conexão operacional com a RNDS ou autorização para integrar sistemas municipais.

2.5 Evidências científicas: o que está demonstrado e o que permanece incerto

2.5.1 Revisões sistemáticas e achados relevantes

Uma revisão sistemática com metanálise em rede publicada no JAMA Network Open em 2023 reuniu 126 ensaios e aproximadamente 97,4 mil participantes. Intervenções de transição hospital–comunidade estiveram associadas, em determinadas categorias e períodos, à redução de reinternações e de utilização de emergências. Os resultados variaram conforme a intensidade, o desenho e a duração do acompanhamento; não é apropriado transferir seus tamanhos de efeito como previsão de desempenho para o Canaã [9].

Uma revisão sistemática de intervenções centradas em pacientes e famílias, publicada em 2024, incluiu 50 ensaios (44 em metanálises) e estimou redução relativa de reinternações com razão de incidência de 0,86 (IC 95% 0,75–0,98). O efeito agregado sobre visitas a serviços de emergência não foi significativo, enfatizando que a avaliação deve distinguir resultados e cenários [10].

Uma revisão de revisões publicada eletronicamente em outubro de 2025 e na edição de fevereiro de 2026 de Health Services Research concluiu haver evidência mais consistente para associação entre planejamento da alta e menos reinternações, discrepâncias medicamentosas e maior satisfação; para mortalidade, visitas à emergência e qualidade de vida, a evidência foi fraca ou insuficiente. Programas multicomponentes, com revisão medicamentosa e seguimento, apresentaram melhor desempenho em determinados desfechos [11].

Esses achados sustentam uma intervenção composta por organização clínica, educação do paciente, reconciliação medicamentosa, acompanhamento e transmissão da informação. Não demonstram, por si sós, que um portal web isolado reduza reinternações, custos, mortalidade ou permanência hospitalar.

2.5.2 Matriz de tradução da evidência ao projeto

2.5.3 Interpretação crítica e validade externa

A heterogeneidade dos estudos, as diferenças entre sistemas de saúde, o risco basal dos pacientes, as múltiplas intervenções simultâneas e a possibilidade de viés dificultam estabelecer uma única estimativa de benefício. Mesmo quando há melhora de desfechos na literatura, a magnitude observada depende de implementação fiel, população atendida, seguimento e acesso real à rede.

Portanto, o Instituto Canaã não deverá divulgar percentuais de redução de reinternação, mortalidade ou custo como resultados próprios antes da coleta e da análise de dados. A apresentação institucional deve utilizar a expressão “benefícios esperados”, acompanhada de hipóteses explícitas e plano de avaliação.

2.6 Justificativa para o Hospital Canaã e contexto paulistano

O Hospital Canaã é concebido como unidade de implantação inicial do programa na capital paulista, associada à proposta de reativação hospitalar, com atendimento clínico e cirúrgico, internação, terapia intensiva e serviços diagnósticos. Essa implantação permanece condicionada à viabilidade do projeto hospitalar, ao licenciamento, à estrutura assistencial efetivamente aprovada e às pactuações com o gestor do SUS.

O valor adicional do Passaporte decorre do tipo de informação produzida em hospital de maior resolutividade: intervenções realizadas, diagnósticos definidos ou em investigação, exposição a medicamentos e dispositivos, resultados de exames, orientações pós-cirúrgicas, planos de reabilitação e demandas de seguimento. Sem síntese organizada, parte desse conhecimento pode perder utilidade na passagem entre níveis de atenção.

A Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo mantém a plataforma e-SaúdeSP, que disponibiliza histórico de atendimentos, exames, vacinação, lembretes e teleassistência, entre outros recursos [12]. Por isso, a proposta Canaã deve buscar complementaridade e interoperabilidade, em vez de assumir a substituição ou o controle de plataformas públicas já existentes.

Não se presume, neste momento, que a Secretaria Municipal tenha aprovado o programa, definido o Hospital Canaã como ponto de contrarreferência, autorizado conexão com e-SaúdeSP ou disponibilizado dados de base para estimar economia. O estudo territorial, a população efetivamente encaminhada, as linhas assistenciais e as possibilidades de integração exigem validação conjunta antes da etapa operacional.

2.7 Modelo lógico de intervenção e cadeia de valor

O valor público deve ser demonstrado por uma cadeia causal explícita, permitindo separar recursos empregados, processos efetivamente realizados, produtos disponibilizados e resultados observáveis. O modelo lógico proposto serve como hipótese de planejamento e deverá ser testado durante o piloto.

A relação entre uma atividade e o resultado final não é automática. Por exemplo, liberar um sumário no portal comprova disponibilidade documental; não comprova que o usuário compreendeu a conduta, que a UBS o recebeu, ou que uma reinternação foi evitada. Cada degrau da cadeia deve ter medida própria.

2.8 Benefícios esperados por grupo interessado

Os ganhos potenciais não devem ser entendidos como obrigação da rede receptora de abrir um portal externo ou aceitar um canal não pactuado. A efetividade institucional será proporcional à qualidade da coordenação com o gestor municipal e às condições reais dos serviços de destino.

2.9 Populações prioritárias e critérios de equidade

O benefício de uma transição assistencial bem estruturada pode ser especialmente relevante para indivíduos com maior complexidade clínica e maior risco de perda de seguimento. A priorização do piloto deve combinar risco assistencial, viabilidade de atuação e salvaguardas de equidade, sem excluir pacientes com baixa escolaridade, deficiência, condição de rua ou ausência de conectividade.

Como hipóteses de priorização, a serem confirmadas pelo hospital e pela rede, consideram-se: pessoas com múltiplas condições crônicas ou polifarmácia; usuários com internações recentes repetidas; pacientes com alta após cuidado intensivo; pessoas submetidas a cirurgias que exigem seguimento e vigilância; indivíduos com exames pendentes relevantes; pessoas com comprometimento funcional, cognitivo ou barreira comunicacional; e pacientes que exigem serviços de reabilitação ou atenção domiciliar.

A seleção não deverá produzir discriminação por idade, deficiência, renda, raça, região, alfabetização ou condição migratória. O programa deve disponibilizar versão impressa, mediação presencial, possibilidade de representante legalmente habilitado, adequações de acessibilidade e alternativas fora do smartphone. A PNISD expressamente valoriza a redução das desigualdades digitais [5].

2.9.1 Matriz preliminar de barreiras e respostas

2.10 Riscos do modelo e salvaguardas indispensáveis

A proposta envolve benefícios esperados, porém introduz riscos novos caso a tecnologia seja implementada sem governança. A disponibilidade digital amplia a superfície de exposição de dados sensíveis e pode transmitir uma falsa sensação de completude quando documentos permanecem desatualizados.

Por isso, a segurança do paciente e a segurança da informação devem ser tratadas como critérios de viabilidade, não como etapas opcionais de aperfeiçoamento. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pela Portaria GM/MS nº 529/2013, constitui marco de qualificação do cuidado e gestão de riscos [4]; a LGPD e a PNISD orientam a proteção dos dados clínicos [5,13].

As bases legais de tratamento e compartilhamento de dados pessoais sensíveis não podem ser reduzidas ao pressuposto de consentimento genérico para todas as finalidades. Devem ser analisadas, conforme o caso, as hipóteses da LGPD relacionadas à tutela da saúde, políticas públicas, obrigação legal ou outras bases aplicáveis, com validação jurídica institucional [13].

2.11 Valor público, economicidade e limites de inferência

2.11.1 Valor em saúde como resultado e não como número publicitário

O valor público do Passaporte deve ser analisado sob cinco eixos: qualidade da transição, segurança do paciente, experiência e autonomia, capacidade de coordenação da RAS e sustentabilidade do uso de recursos. A economicidade é componente possível, porém secundário à segurança e à indicação clínica adequada.

Rastrear medicamentos e exames pode diminuir pedidos desnecessariamente repetidos quando os resultados anteriores são pertinentes, confiáveis e suficientemente recentes. Entretanto, exames repetidos por necessidade clínica não são desperdício. Não se recomenda criar meta de “reduzir exames” sem estratificação por indicação, risco e julgamento profissional.

Da mesma forma, a disponibilidade de orientações pode contribuir para reduzir falhas e retornos evitáveis, mas deve preservar a procura oportuna por urgência quando indicada. Um aumento inicial de visitas apropriadas à emergência, por melhor reconhecimento dos sinais de alerta, não deve ser interpretado isoladamente como piora do programa.

2.11.2 Estrutura para avaliação econômica futura

A avaliação deverá comparar custos reais de implantação e manutenção – equipe, licenças, infraestrutura, segurança, integração, treinamento, suporte e contingência – com resultados assistenciais e administrativos observados. A análise será feita sob perspectiva previamente definida (hospital, contratante municipal ou SUS), evitando contabilizar como economia institucional valores apenas deslocados para outro serviço.

Os modelos possíveis incluem análise de custo-consequência, avaliação de processo e, caso exista evidência suficiente, análise de custo-efetividade. Não há, nesta etapa, base empírica para estimar economia em reais, taxa de retorno financeiro ou redução percentual de reinternações atribuíveis ao Passaporte Canaã.

2.12 Cenários clínicos demonstrativos

2.12.1 Paciente após colecistectomia: o que deve acompanhar a alta

Cenário hipotético e didático: paciente submetido a colecistectomia recebe alta após evolução satisfatória. Ao acessar seu Passaporte, encontra resumo cirúrgico e período de internação, diagnósticos, procedimentos realizados, exames pertinentes, receita de alta, cuidados com ferida operatória, restrições e sinais de alarme específicos, além de orientação de seguimento.

O serviço que o reavaliará poderá obter contexto essencial sem depender exclusivamente de memória verbal. Caso haja anatomopatológico pendente, o Passaporte indicará a pendência e o processo pelo qual será revisto e comunicado. O benefício depende da correta validação desses dados, da compreensão do usuário e da efetiva assistência posterior.

2.12.2 Paciente clínico com hipertensão e medicações modificadas

Cenário hipotético: durante uma internação por condição clínica aguda, o esquema anti-hipertensivo foi ajustado. A alta segura exige diferenciar os medicamentos previamente usados, aqueles suspensos ou substituídos e o esquema destinado ao domicílio. A equipe de APS deve receber ou ter acesso seguro a essa síntese, respeitados os fluxos locais, para revisão de adesão, efeitos adversos e condições clínicas.

O conteúdo educativo digital pode explicar técnica de medida da pressão, adesão, alimentação e sinais de alerta, mas permanece distinto da prescrição individual e não autoriza mudanças autônomas do tratamento.

2.12.3 Novo atendimento em UPA: reutilização segura da informação

Cenário hipotético: semanas após a alta, o paciente procura uma UPA por sintoma novo. Poderá apresentar ao médico um resumo atualizado com procedimentos recentes, alergias, medicações e principais resultados. A equipe decidirá quais dados são clinicamente úteis naquele contexto e procederá à avaliação atual. O Passaporte oferece continuidade informacional; não determina o diagnóstico nem substitui protocolos da unidade receptora.

O acesso profissional direto a informações pela rede dependerá de integração autorizada, autenticação, registro de acesso e pactuação institucional. Na ausência desses requisitos, permanecem as alternativas de apresentação autenticada pelo próprio paciente e documentos válidos disponibilizados para compartilhamento seguro.

2.13 Indicadores propostos e mensuração de resultados

O painel de avaliação deverá distinguir indicadores de estrutura, processo, resultado intermediário e desfecho. A seleção final, denominadores, metas e métodos de coleta serão pactuados após avaliação de disponibilidade e confiabilidade dos dados. Valores apresentados abaixo são propostas metodológicas, não metas estabelecidas nem resultados já alcançados.

2.13.1 Proposta de desenho de avaliação

Antes da implantação, recomenda-se mapear o processo real de alta, caracterizar perfil clínico, duração da internação, taxas de reinternação observáveis, tempo de disponibilidade dos documentos e incidência de pendências sem resolução. Os indicadores clínicos precisam ser estratificados por faixa etária, complexidade, internação clínica versus cirúrgica, risco assistencial, destino da alta e acesso digital.

Na fase piloto, uma avaliação de séries temporais ou comparação com período de referência pode apoiar melhoria de processo. Para conclusões causais mais robustas, serão necessários desenho avaliativo, controle de fatores de confusão e, quando viável, grupo comparador. Uma redução bruta de reinternações pode decorrer de mudança de case mix, acesso à rede ou sazonalidade, e não exclusivamente do programa.

A governança dos indicadores deverá garantir dados mínimos necessários, anonimização ou pseudonimização quando pertinente, finalidade assistencial definida e aprovação institucional de qualquer estudo que configure pesquisa com seres humanos.

2.14 Condições mínimas, responsabilidades e pactuação

A implantação segura pressupõe que o hospital opere com prontuário eletrônico institucional confiável, mecanismos de autoria e validação do sumário, serviços diagnósticos capazes de disponibilizar laudos íntegros, plano de resposta a resultados pendentes e fluxo formal de comunicação com pacientes.

Em termos institucionais, o Instituto Canaã deverá designar responsáveis pela governança do programa; a direção clínica e as equipes assistenciais responderão pela correção e pela validação clínica dos registros dentro de suas competências; as áreas de tecnologia, segurança, privacidade, qualidade e atendimento garantirão seus controles específicos. Atribuições concretas dependerão de organização e aprovação local.

O relacionamento com UBS, UPA, ambulatórios, serviços de reabilitação e demais pontos da RAS depende de pactuação com a Secretaria Municipal da Saúde e de respeito aos fluxos de regulação vigentes. A proposta não concede ao Instituto atribuições de gestão sobre serviços municipais nem acesso irrestrito aos prontuários da rede.

O conjunto de integrações, perfis de acesso, prazos, fornecedores e orçamento somente deverá ser contratado após análise de riscos, homologação e definição de base jurídica. Um piloto limitado e supervisionado é preferível à disponibilização ampla de funcionalidades não testadas.

2.15 Limites do capítulo, hipóteses e decisões para aprovação

2.15.1 Premissas confirmadas do conceito

• O Passaporte constitui plano de continuidade assistencial apoiado em informação clínica organizada, e não prontuário paralelo.

• O portal inicial é web e orientado ao paciente; eventual aplicativo nativo não é requisito da primeira fase.

• O prontuário hospitalar permanece fonte oficial dos registros clínicos; documentos do Passaporte necessitam autoria, validação e rastreabilidade.

• O usuário deve ter acesso a resumo da internação, diagnósticos, condutas, medicamentos, exames, receitas, orientações, seguimento e comunicação institucional.

• O Hospital Canaã é a unidade piloto pretendida, enquanto o Instituto de Ciências Médicas Canaã é o proponente institucional.

2.15.2 Hipóteses em avaliação e dependências externas

• O escopo de compartilhamento ativo com UBS, UPA e especialidades será definido segundo pactuação municipal e regras de interoperabilidade.

• As metas de tempo e de proporção de contrarreferências dependem de fluxos assinados, capacidade instalada e responsabilidades de serviços receptores.

• Os ganhos clínicos e econômicos somente poderão ser afirmados após observação e análise dos indicadores.

• O nível de integração com e-SaúdeSP, RNDS e demais soluções depende de credenciamento, padrões técnicos, autorizações e disponibilidade operacional.

• O piloto deve contemplar mecanismos não digitais e revisão de risco, especialmente em pacientes vulneráveis e com resultados pendentes.

2.16 Síntese conclusiva e encaminhamentos

A justificativa sanitária para o Passaporte Digital de Saúde Canaã é consistente com princípios de integralidade, direito à informação, alta responsável e coordenação do cuidado no SUS. A evidência disponível favorece intervenções multicomponentes de transição assistencial, especialmente quando associam comunicação padronizada, reconciliação medicamentosa, educação e seguimento; não autoriza, entretanto, afirmar eficácia clínica de um portal isolado sem avaliação local.

O valor público esperado consiste em melhorar a continuidade informacional e terapêutica, apoiar pacientes e cuidadores, qualificar a comunicação entre níveis de atenção e criar condições para gestão com indicadores. A intervenção deve ser desenhada com proteção de dados, responsabilidade clínica explícita, acessibilidade, alternativas não digitais e integração gradual com a RAS.

Como encaminhamento editorial, o Capítulo 03 deverá transformar a justificativa aqui demonstrada em missão, objetivos, princípios, escopo e limites formais do programa. Os capítulos assistenciais, jurídicos e tecnológicos posteriores converterão esse fundamento em procedimentos verificáveis. Nenhuma etapa de implantação é considerada operacional até sua homologação e as pactuações necessárias.

Referências bibliográficas e normativas — consulta em 02/11/2026

[1] BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde, art. 7º. Câmara dos Deputados. https://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/1990/lei-8080-19-setembro-1990-365093-normaatualizada-pl.html

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP). https://bvs.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.604, de 18 de outubro de 2023. Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt1604_20_10_2023.html

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente; Portaria GM/MS nº 529/2013. https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/sobre-o-programa

[5] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 12.301, de 27 de outubro de 2026. Política Nacional de Informação e Saúde Digital. https://anvisalegis.datalegis.net/action/ActionDatalegis.php?acao=detalharAto&numeroAto=00012301&orgao=GM%2FMS&tipo=POR&valorAno=2026

[6] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.026, de 27 de agosto de 2025. Modelo de Informação do Sumário de Alta na RNDS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao

[7] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication safety in transitions of care. Geneva: WHO, 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.9

[8] AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY. Re-Engineered Discharge (RED) Toolkit. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/red/toolkit/index.html

[9] TYLER, N. et al. Transitional Care Interventions From Hospital to Community to Reduce Health Care Use and Improve Patient Outcomes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Network Open, 2023;6(11):e2344825. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.44825. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38032642/

[10] Patient- and family-centred care transition interventions for adults: a systematic review and meta-analysis of RCTs. International Journal for Quality in Health Care, 2024. PubMed PMID: 38147502. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38147502/

[11] IMHOF, L. et al. Hospital Discharge Planning—An Investigation of Outcomes and Interventions. Health Services Research, 2026;61(1):e70060 (online 2025). DOI: 10.1111/1475-6773.70060. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41130716/

[12] PREFEITURA DE SÃO PAULO. Secretaria Municipal da Saúde. Plataforma da Saúde Paulistana: e-SaúdeSP. Atualização exibida em 16/09/2026. https://prefeitura.sp.gov.br/web/saude/w/usuario-e-saudesp

[13] AUTORIDADE NACIONAL DE PROTEÇÃO DE DADOS (ANPD). Perguntas frequentes sobre bases legais para o tratamento de dados, inclusive dados pessoais sensíveis. https://www.gov.br/anpd/pt-br/acesso-a-informacao/perguntas-frequentes

Registro de revisão e aprovação

Observação editorial: este capítulo não constitui, isoladamente, autorização para compartilhamento de dados pessoais de saúde, contratação de sistemas ou implementação de fluxos externos. As referências e normas deverão ser revalidadas antes da publicação do manual consolidado.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO, GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 03

MISSÃO, OBJETIVOS, PRINCÍPIOS, ESCOPO E LIMITES DO PROGRAMA

Das diretrizes institucionais aos compromissos assistenciais verificáveis

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICA PARA APROVAÇÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Roteiro interno do capítulo

3.1 Finalidade e posição deste capítulo no Manual

3.2 Missão institucional, visão e proposição de valor

3.3 Objetivo geral e objetivos específicos

3.4 Teoria de mudança e compromissos mensuráveis

3.5 Princípios orientadores e sua tradução operacional

3.6 Escopo assistencial e população elegível

3.7 Percurso temporal: entrada, preparação e saída

3.8 Escopo funcional do Passaporte e prioridades

3.9 Limites clínicos e responsabilidade profissional

3.10 Limites digitais, jurídicos e de compartilhamento

3.11 Educação, mensagens e orientação pós-alta: fronteiras

3.12 Relações com UBS, UPA, especialidades e gestão SUS

3.13 Equidade, representação e alternativas não digitais

3.14 Critérios de implantação, fases e condições de avanço

3.15 Matriz de riscos, salvaguardas e premissas críticas

3.16 Indicadores de compromisso e critérios de aceitação

3.17 Deliberações institucionais e interfaces com capítulos futuros

3.18 Síntese conclusiva e declaração de escopo

Referências normativas e técnico-científicas verificadas

Registro de análise e aprovação institucional

3.1 Finalidade e posição deste capítulo no Manual

Este capítulo fixa a identidade finalística do Programa Passaporte Digital de Saúde Canaã (PDSC), delimitando sua missão, os objetivos que justificam sua implantação, os princípios que devem reger decisões clínicas e tecnológicas, as entregas incluídas e as fronteiras que não podem ser ultrapassadas. Ele converte a justificativa sanitária estabelecida no Capítulo 2 em compromissos operacionais que poderão ser comprovados, auditados e aperfeiçoados.

As definições deste capítulo constituem proposta de política institucional para futura aprovação pelo Instituto de Ciências Médicas Canaã. Sempre que houver referência a funcionalidades, recursos humanos, sistemas, integrações ou prazos, a redação distingue a intenção de implantação daquilo que já existe ou foi pactuado. A apresentação do programa ao poder público não deverá converter expectativas em declarações de capacidade operacional demonstrada.

O âmbito deste capítulo é deliberadamente estratégico. As regras clínicas detalhadas da alta, modelos do Sumário de Alta, matrizes de responsabilidade, critérios de acesso, requisitos de segurança, integrações e protocolos específicos serão aprofundados nos capítulos correlatos do Índice Mestre. A ausência de especificação técnica neste texto não autoriza execução sem protocolo validado.

3.2 Missão institucional, visão e proposição de valor

3.2.1 Enunciado de missão

O verbo assegurar expressa compromisso com processos assistenciais sob governabilidade da instituição: produzir e validar a documentação, preparar a pessoa para a alta, orientar sobre cuidados e pendências, oferecer acesso proporcional à sua condição e encaminhar informações pelas vias legitimamente disponíveis. Não significa assegurar vaga, consulta, adesão, ausência de complicações ou resposta de outro prestador que esteja fora da competência do hospital.

3.2.2 Visão de futuro

Constituir, progressivamente, uma referência institucional de alta responsável e continuidade assistencial para o SUS paulistano, integrando sumários clínicos estruturados, exames e documentos verificáveis, plano de seguimento e contrarreferência qualificada. A ambição de expansão para outras unidades geridas pelo Instituto Canaã depende de validação de resultado, maturidade operacional e adequação às características e contratos de cada estabelecimento.

3.2.3 Promessa pública de valor

Ao paciente: compreender o que aconteceu, saber quais cuidados adotar, reconhecer sinais de alerta e identificar os próximos passos. Ao profissional que o recebe: recuperar rapidamente o contexto clínico pertinente e sua procedência. À gestão do SUS: dispor de processos de transição mais rastreáveis, sem criação de agenda ou regulação paralelas. Ao hospital: verificar que a alta foi preparada como processo clínico, e não apenas como encerramento administrativo.

3.3 Objetivo geral e objetivos específicos

3.3.1 Objetivo geral

Estruturar, implantar e monitorar um programa institucional de continuidade do cuidado após atendimentos hospitalares, apoiado no prontuário eletrônico oficial, no Sumário de Alta validado, em um plano individual de seguimento e em mecanismos de acesso, educação e comunicação compatíveis com os padrões do SUS, com a legislação de proteção de dados e com a capacidade real do Hospital Canaã.

3.3.2 Objetivos específicos organizados por domínio

Os objetivos específicos são interdependentes. A publicação de um documento não compensa a ausência de revisão clínica; a educação digital não substitui orientação presencial quando necessária; e a existência de um link para outro serviço não constitui, por si, encaminhamento regulado ou recebimento confirmado.

3.4 Teoria de mudança e compromissos mensuráveis

A hipótese central de funcionamento é que uma transição preparada durante a internação, acompanhada de síntese clínica qualificada, explicação compreensível, tratamento reconciliado e informação acessível no momento do novo contato com a rede, reduz oportunidades de perda de contexto. A efetividade sobre reinternações, eventos adversos ou custos precisará ser demonstrada por avaliação própria; tais efeitos não decorrem automaticamente da implantação de um portal.

Para cada resultado, o programa deverá separar produto (por exemplo, percentual de altas com sumário), processo (percentual de documentos entregues sem atraso), experiência (capacidade de localizar orientações), resultado clínico (quando cientificamente avaliável) e equidade (diferenças de acesso por barreiras funcionais ou digitais). O Capítulo 38 detalhará definições, denominadores e metas.

3.5 Princípios orientadores e sua tradução operacional

Os princípios seguintes são compromissos de projeto, sustentados pela integralidade do SUS, pela atenção especializada articulada em rede, pelos direitos da pessoa usuária e pelas regras de tratamento de dados pessoais. Sua implementação exige protocolos, auditoria e validação institucional; enunciá-los não demonstra cumprimento automático [1–7].

Quando dois princípios entrarem em tensão — por exemplo, rapidez de disponibilização e necessidade de revisão clínica — prevalecerá a segurança assistencial e a proteção dos direitos do usuário, sem prejuízo do fornecimento de informações pelos canais legalmente devidos.

3.6 Escopo assistencial e população elegível

3.6.1 Unidade piloto e delimitação inicial

O programa é concebido pelo Instituto de Ciências Médicas Canaã e terá como unidade piloto prevista o Hospital Canaã, em São Paulo. Seu desenho inicial considera pacientes atendidos nos fluxos de urgência, internação clínica, internação cirúrgica e terapia intensiva adulta, segundo a capacidade efetivamente licenciada e implantada. Procedimentos de curta permanência, day clinic e atendimentos ambulatoriais poderão integrar fases posteriores, mediante adequação do resumo assistencial e dos processos de alta respectivos.

A participação no Passaporte não depende de diagnóstico específico. A intensidade do plano de continuidade, contudo, será proporcional ao risco clínico, às pendências, à complexidade terapêutica e às vulnerabilidades. Pacientes com múltiplos medicamentos, alterações terapêuticas relevantes, dependência funcional, exames pendentes ou necessidade de reavaliação breve exigirão atenção operacional reforçada.

3.6.2 Eventos e exceções

A elegibilidade operacional completa será aprovada em conjunto com o Comitê Assistencial e a governança de dados, em ato específico de implantação. A exclusão de determinada funcionalidade digital nunca restringirá direitos de acesso à informação e à documentação clínica pelas vias legalmente asseguradas.

3.7 Percurso temporal: entrada, preparação e saída

A alta segura exige continuidade longitudinal dentro do próprio hospital. O Passaporte não deve ser construído por uma equipe administrativa apenas após a saída: informações de identificação, alergias, terapias relevantes e necessidades de seguimento precisam ser atualizadas ao longo do episódio assistencial.

Os marcos operacionais, tempos aceitáveis, critérios de exceção e responsáveis nominativos serão descritos nos POPs. Nesta fase editorial, não devem ser apresentados prazos de resposta como SLA contratado ou serviço já disponível.

3.8 Escopo funcional do Passaporte e prioridades

3.8.1 Núcleo obrigatório proposto para o produto mínimo assistencial

O produto mínimo não é simplesmente a página web. Ele é o menor conjunto de processos clínicos e digitais capaz de tornar o episódio compreensível ao paciente e útil ao seguimento. Na primeira etapa, recomenda-se incluir:

• Identificação segura da pessoa e do episódio, incluindo serviço responsável e datas relevantes, com informação de proveniência.

• Sumário de Alta clínico com motivo de internação, diagnósticos/CID quando pertinente, procedimentos, tratamento, condição na alta e orientações para continuidade, conforme modelo vigente da RNDS [5].

• Plano individual de continuidade com seguimento recomendado, cuidados, restrições, sinais de alerta, pendências e orientação de onde buscar ajuda.

• Prescrição e conciliação terapêutica discriminando medicamentos de alta, mudanças em relação ao uso prévio e tratamentos hospitalares que não devem ser mantidos em domicílio.

• Exames e laudos pertinentes com identificação de realização, resultado disponível, estado de revisão e mecanismo de acesso seguro quando a integração com sistemas de diagnóstico permitir.

• Mecanismo de acesso do paciente por portal web autenticado, complementado por entrega física ou assistida.

• Registro de versões e auditoria que permita identificar data, autoria, alteração e correção documental.

3.8.2 Módulos de implantação condicionada

A evolução do produto poderá contemplar histórico longitudinal de múltiplos episódios, visualizador de imagens DICOM, notificações de exames pós-alta, materiais educativos personalizados, canal de orientação pós-alta e intercâmbio automatizado com sistemas oficiais. Essas entregas somente ingressarão no escopo operacional após análise da capacidade, proteção de dados, segurança clínica e homologação técnica.

3.9 Limites clínicos e responsabilidade profissional

O Passaporte não constitui prontuário paralelo, sistema autônomo de tomada de decisão ou fonte primária independente. A informação clínica deve derivar de registros oficiais do atendimento e de documentos elaborados/validados por profissionais habilitados. A criação de uma síntese não pode apagar ressalvas, incertezas, hipóteses diagnósticas, limitações de exames ou alterações no plano terapêutico.

O médico responsável pela alta e os demais profissionais, cada um dentro de suas atribuições, permanecem responsáveis pelo conteúdo que produzem ou validam. O acesso a um documento por outra instituição não transfere automaticamente a titularidade do cuidado, nem dispensa avaliação atualizada do paciente. Condutas de urgência e emergência devem sempre observar as condições clínicas presentes e os protocolos aplicáveis, mesmo quando o Passaporte estiver indisponível.

3.9.1 Regras de não substituição

• O Passaporte não substitui a avaliação clínica, a prescrição formal, a receita válida, o prontuário de origem nem o processo de regulação assistencial.

• O histórico disponibilizado não certifica que todas as doenças, alergias, tratamentos anteriores ou exames realizados em outras instituições estejam registrados.

• O resultado laboratorial ou anatomopatológico pendente não pode ser tratado como normal ou liberado sem o fluxo clínico de revisão e comunicação pertinente.

• Informações educativas são complementares às orientações e prescrições individualizadas; não autorizam alterações medicamentosas pelo paciente sem avaliação.

• A ausência de internet, celular, identificação digital ou familiar habilitado não pode bloquear alta clinicamente indicada nem assistência em outro serviço.

3.10 Limites digitais, jurídicos e de compartilhamento

O programa não deverá declarar interoperabilidade plena com UBS, UPAs, e-SaúdeSP, Meu SUS Digital ou RNDS até que existam instrumentos, credenciais, acordos e testes efetivamente concluídos. A RNDS é um ecossistema de intercâmbio padronizado, sujeito a requisitos técnicos e de segurança próprios; o portal do Instituto Canaã não terá acesso automático a todo histórico nacional do usuário [5, 6, 8].

Os dados de saúde são dados pessoais sensíveis segundo a LGPD. A base legal aplicável a cada operação de tratamento — assistência, portal, compartilhamento, comunicação, analytics, pesquisa e telemedicina — deverá ser analisada caso a caso. Não se deve afirmar que o consentimento genérico é a única base jurídica; tampouco presumir que o mero fato de prestar assistência autoriza acesso irrestrito por terceiros [7].

A disponibilização de um sumário não elimina o direito de acesso aos registros clínicos nos termos legais. As respostas a pedidos de cópia integral, correção, informação sobre tratamento de dados e representação serão tratadas por fluxo institucional próprio. A exibição resumida no portal deve informar sua natureza e sua origem.

3.11 Educação, mensagens e orientação pós-alta: fronteiras

O conteúdo educativo poderá ser vinculado a diagnósticos e procedimentos, como hipertensão arterial, diabetes, pneumonia, cuidados de ferida operatória ou colecistectomia. Cada material deverá indicar público, indicação, data de revisão, área técnica responsável e ressalva de que não substitui orientações individualizadas. Exemplos genéricos não deverão se sobrepor à prescrição efetivamente emitida.

O canal de comunicação previsto poderá atender dúvidas sobre acesso a documentos, organização de retornos e orientações assistenciais protocoladas. Se incluir avaliação clínica individualizada à distância, deverá ser enquadrado nas modalidades e exigências profissionais e legais pertinentes à telemedicina, incluindo registros, segurança, informação e autorização necessárias [9].

São limites indeclináveis: não prometer atendimento emergencial em chat assíncrono; não usar respostas automáticas como única triagem de sinais de gravidade; não permitir prescrição ou mudança de conduta por agente não habilitado; e não oferecer WhatsApp pessoal de profissionais como canal institucional sem gestão, registro e proteção de dados.

3.12 Relações com UBS, UPA, especialidades e gestão SUS

O Hospital Canaã será ponto de atenção de origem da informação sobre o episódio. A UBS, quando responsável pela coordenação territorial, receberá o paciente para continuidade longitudinal; a atenção especializada receberá encaminhamentos clínicos pertinentes; e uma UPA poderá se beneficiar da síntese em nova urgência, desde que apresentada pelo paciente ou acessada por meio legítimo. Esse arranjo não presume vínculo contratual, prioridade de vaga ou interoperabilidade com estabelecimentos específicos.

3.12.1 Três estados distintos da contrarreferência

Esses estados não são equivalentes. O painel de gestão deverá impedir que o simples envio de um PDF seja interpretado como consulta agendada, recepção confirmada ou continuidade clinicamente concluída. Agendamento, regulação e acesso a procedimentos obedecerão às competências da rede pública e às regras oficiais de cada serviço.

3.13 Equidade, representação e alternativas não digitais

A plataforma deverá ser acessível a pessoas com deficiência, idosos, indivíduos com baixa escolaridade ou letramento digital, pessoas que compartilham telefone e pacientes sem internet. A assistência ao uso do Passaporte não pode ser reduzida à instrução “baixe o aplicativo”; especialmente porque o desenho proposto é um portal web, utilizável em navegador, sem instalação obrigatória de aplicativo nativo.

A política de acesso por representantes deverá diferenciar incapacidade, menoridade, tutela/curatela, procuradores e escolhas do titular conforme a legislação e os contextos clínicos. O sistema não deverá presumir que o familiar que acompanha a internação pode consultar irrestritamente todos os dados do paciente.

A alternativa mínima institucional será entregar ou disponibilizar, sem exigência digital, um conjunto essencial de orientações e documentos de alta, com informações sobre como solicitar outros registros. Apoio presencial, orientação verbal, documento impresso, acessibilidade comunicacional e eventual mediação de cuidador autorizado deverão compor o plano de implantação.

3.14 Critérios de implantação, fases e condições de avanço

Sugere-se uma implantação progressiva, governada por avaliações explícitas. A priorização não corresponde a calendário contratual e dependerá da entrada em operação do hospital, das capacidades do prontuário eletrônico, do diagnóstico situacional de TI, da constituição de equipes e da aprovação institucional.

A implantação deverá prever critérios de não avanço: falhas relevantes de identificação, ausência de validação profissional, divulgação indevida de dados, resultados pendentes sem responsáveis, baixa capacidade de suporte, indisponibilidade de alternativa não digital e integração externa não autorizada.

3.15 Matriz de riscos, salvaguardas e premissas críticas

As salvaguardas aqui propostas serão convertidas em procedimentos, requisitos testáveis, planos de contingência e matriz RACI nos capítulos de governança, segurança da informação e operação. Sua existência no manual não substitui comprovação de implementação.

3.16 Indicadores de compromisso e critérios de aceitação

Na fase de projeto, indicadores devem expressar a fidelidade do processo e a possibilidade de benefício, sem criar metas arbitrárias anunciadas como obrigações contratuais. A linha de base será medida no piloto, com denominadores e exclusões aprovados. As metas quantitativas serão definidas posteriormente à avaliação da viabilidade e da capacidade do serviço.

Para aprovação de uma versão funcional, recomenda-se exigir evidência de: (i) documentação clínica consistente com o PEP, (ii) acesso apenas por identidades autorizadas, (iii) trilhas de auditoria disponíveis, (iv) correção de publicação equivocada, (v) contingência não digital e (vi) orientação clara de limites do serviço. Ensaios de uso com pacientes e profissionais deverão validar o entendimento real do conteúdo.

3.17 Deliberações institucionais e interfaces com capítulos futuros

3.17.1 Decisões que requerem ratificação antes do piloto

Escopo assistencial: definir quais episódios entram na primeira fase e quem decide exceções.

Responsabilidade pela informação: aprovar médico/serviço responsável pelo sumário, reconciliação, pendências e correções.

Governança de dados: validar finalidades, bases legais, perfis de acesso, representação e regras de compartilhamento.

Suporte ao usuário: determinar atendimento assistido e contingência física, incluindo horários e canais.

Pactuação SUS: registrar quais fluxos de contrarreferência estão acordados; não pressupor autorização externa.

Plano de testes: estipular critérios de homologação clínica, tecnológica, acessibilidade e privacidade.

3.17.2 Matriz de interfaces editoriais

O Capítulo 3 não autoriza alteração unilateral das responsabilidades de UBS, UPA, Secretarias ou prestadores externos. A execução deverá ser compatibilizada com contratos, instrumentos de gestão, licenças, fluxos regulatórios e pactuações assistenciais aplicáveis.

3.18 Síntese conclusiva e declaração de escopo

O Instituto de Ciências Médicas Canaã propõe o Passaporte Digital de Saúde Canaã como programa assistencial de transição segura do cuidado, sustentado por informação clínica validada e ferramentas de acesso digital. Sua razão de existir é oferecer continuidade, não acumular dados; orientar os próximos passos, não apenas arquivar o passado; e fortalecer a autonomia do paciente sem deslocar responsabilidades clínicas ou institucionalizar uma via de acesso paralela ao SUS.

O compromisso central do programa será produzir uma transição documentada e compreensível, com encaminhamento adequado e respeito aos limites de governabilidade do hospital. A valorização da inovação dependerá da mensuração transparente de qualidade, segurança, equidade e efetividade. A ampliação tecnológica ocorrerá apenas quando forem demonstradas as condições clínicas, regulatórias, financeiras e de proteção de dados necessárias.

Referências normativas e técnico-científicas verificadas

[1] BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Portal Planalto. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.604, de 18 de outubro de 2023. Institui a Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt1604_20_10_2023.html

[3] BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Resolução CNS nº 553, de 9 de agosto de 2017. Carta dos Direitos e Deveres da Pessoa Usuária da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2018/res0553_15_01_2018.html

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 12.301, de 27 de outubro de 2026. Institui a Política Nacional de Informação e Saúde Digital. Notícia oficial de publicação: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2026/outubro/brasil-institui-politica-nacional-de-informacao-e-saude-digital-e-consolida-transformacao-digital-do-sus/

[5] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.026, de 27 de agosto de 2025. Modelo de Informação do Sumário de Alta no âmbito da RNDS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao/

[6] BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Implementação da RNDS: integração e serviços HL7 FHIR R4. https://fhir.saude.gov.br/pt-BR/integracao.html

[7] BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. Portal Planalto. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm

[8] BRASIL. Ministério da Saúde. RNDS: guia de integração para gestores e desenvolvedores. https://rnds-guia.saude.gov.br/

[9] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.314/2022. Define e regulamenta a telemedicina. https://portal.cfm.org.br/noticias/apos-amplo-debate-cfm-regulamenta-pratica-da-telemedicina-no-brasil/

[10] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication Safety in Transitions of Care. WHO/UHC/SDS/2019.9, 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.9

[11] BRASIL. Ministério da Saúde. Princípios de proteção de dados pessoais previstos na LGPD. https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/lgpd/principios

[12] BRASIL. Autoridade Nacional de Proteção de Dados. Perguntas frequentes: dados pessoais sensíveis. https://www.gov.br/anpd/pt-br/acesso-a-informacao/perguntas-frequentes

Fontes consultadas em 02/11/2026. A versão aplicável de normas e guias deverá ser novamente confirmada antes da aprovação operacional e sempre que houver alteração normativa.

Registro de análise e aprovação institucional

Checklist de deliberação para aprovação deste capítulo

Antes de aprovar a versão institucional, recomenda-se que a direção registre expressamente as decisões abaixo, inclusive quando a resposta for “pendente”. Aprovar o conceito não equivale a homologar o portal ou os processos assistenciais.

Controle de revisão: comentários e alterações posteriores deverão gerar versão datada, com histórico de mudanças. Esta minuta não constitui comprovação de implantação do programa nem autorização para operar integrações ou canais assistenciais.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO, GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 04

PÚBLICO-ALVO, EQUIDADE, ACESSIBILIDADE E INCLUSÃO DIGITAL

Acesso ao cuidado com autonomia, segurança e alternativas para todos

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICA PARA APROVAÇÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Roteiro interno do capítulo

4.1 Finalidade, contexto e decisões de projeto

4.2 Fundamentos sanitários, evidências e legislação

4.3 Universo de beneficiários e elegibilidade inclusiva

4.4 Barreiras de acesso e avaliação individual não discriminatória

4.5 Segmentação assistencial e modalidades de atendimento

4.6 Jornada inclusiva: admissão, internação, alta e seguimento

4.7 Pessoas idosas, fragilidade e letramento digital

4.8 Deficiência visual, auditiva, motora e cognitiva

4.9 Linguagem simples, compreensão e educação em saúde

4.10 Acesso de familiares, cuidadores e representantes

4.11 Crianças, adolescentes e situações especiais

4.12 Sem celular, sem internet, baixa renda e territórios vulneráveis

4.13 Requisitos de acessibilidade do portal e dos documentos

4.14 Identidade, privacidade, segurança e fluxos de exceção

4.15 Fluxo operacional, responsáveis e registros mínimos

4.16 Matriz de riscos e controles compensatórios

4.17 Indicadores, auditoria, escuta e critérios do piloto

4.18 Plano de implantação por fases e decisões pendentes

4.19 Casuística ilustrativa e testes de aceitação

4.20 Síntese normativa e compromissos institucionais

Referências normativas, estatísticas e técnico-científicas

Registro de análise e aprovação institucional

4.1 Finalidade, contexto e decisões de projeto

O presente capítulo estabelece as condições para que o Programa Passaporte Digital de Saúde Canaã (PDSC) seja acessível a todas as pessoas elegíveis, independentemente de idade, deficiência, escolaridade, idioma, renda, conectividade, disponibilidade de dispositivo ou capacidade de utilizar tecnologia. O direito à informação clínica e a uma alta responsável não pode ser convertido em obrigação de possuir smartphone, instalar aplicativo, contratar pacote de dados, manter e-mail ou compartilhar credenciais com familiares.

A proposta nasce da distinção já aprovada nos Capítulos 1 a 3: o Passaporte não é prontuário paralelo, cartão de benefícios ou mecanismo de triagem comercial; é uma camada de acesso seguro a documentos clínicos autenticados e um plano de continuidade assistencial, conectado ao prontuário institucional de origem e à lógica de referência e contrarreferência do SUS. A inclusão deve, portanto, ser medida pela capacidade real de o paciente compreender, obter e utilizar o plano, inclusive por via não digital.

O Instituto de Ciências Médicas Canaã será a entidade proponente; o Hospital Canaã é a unidade piloto pretendida. A implantação, o compartilhamento automatizado entre organizações e a disponibilização de determinados canais dependerão de validações assistenciais, jurídicas, tecnológicas e, quando pertinente, pactuação com a gestão pública. Nenhuma funcionalidade descrita equivale a afirmar que tais integrações já estejam operacionais.

4.2 Fundamentos sanitários, evidências e legislação

4.2.1 Equidade em saúde e risco de exclusão digital

A equidade exige respostas proporcionais às barreiras encontradas. Entregar o mesmo link a todos não produz acesso igualitário se parte da população não dispõe de internet, dispositivo adequado, alfabetização funcional ou apoio seguro. O IBGE apurou que, em 2025, 90,5% das pessoas com 10 anos ou mais utilizaram a internet nos três meses de referência; entre pessoas de 60 anos ou mais, o percentual foi de 74,5%. Esses percentuais descrevem a população nacional, não os pacientes do Hospital Canaã, e devem orientar a necessidade de diagnóstico local, sem servir de estimativa automática do público da unidade [1].

A Organização Mundial da Saúde orienta a transformação digital como instrumento de sistemas mais equitativos, centrados nas pessoas e sustentáveis, e não como mera implementação de dispositivos e plataformas [2]. A Política Nacional de Informação e Saúde Digital (PNISD), instituída pela Portaria GM/MS nº 12.301/2026, incorpora centralidade do usuário, redução de desigualdades, letramento digital e proteção de dados entre seus eixos [3].

4.2.2 Normas de acessibilidade e proteção de dados

A arquitetura deverá utilizar a LGPD com base jurídica específica por finalidade. Consentimento genérico não é solução universal para dados assistenciais; a definição de bases legais para tratamento, representação e comunicação deve passar pela assessoria jurídica e encarregado de dados, observadas as circunstâncias concretas [5].

4.3 Universo de beneficiários e elegibilidade inclusiva

O público principal compreende pacientes cujos atendimentos no Hospital Canaã gerem documento de alta, resumo de atendimento, exames ou plano de continuidade. A prioridade clínica inicial prevista recai sobre internações adultas clínicas e cirúrgicas e alta de terapia intensiva, segundo a capacidade implantada, sem impedir que fases seguintes incluam outros episódios elegíveis. O diagnóstico, a idade, a nacionalidade ou a habilidade digital não são critérios para negar acesso à documentação assistencial.

A equipe deve reconhecer que a condição de vulnerabilidade não corresponde automaticamente à incapacidade. A escolha do paciente, suas preferências de comunicação e sua aptidão decisória específica devem ser respeitadas. A avaliação de barreiras é instrumento de apoio, nunca cadastro discriminatório.

4.4 Barreiras de acesso e avaliação individual não discriminatória

Durante o preparo da alta, a equipe realizará uma triagem breve de acessibilidade e continuidade. Ela deve identificar necessidades operacionais, não classificar pessoas por estereótipos. O registro deve limitar-se ao indispensável para oferecer apoio, com informação clara sobre sua finalidade e acesso restrito.

O formulário de triagem deverá evitar campos desnecessários, perguntas obrigatórias sobre renda ou religião e inferências automáticas de deficiência. A pessoa poderá recusar o compartilhamento de preferências não essenciais sem perder acesso aos cuidados ou documentos. Preferências informadas podem ser revistas a qualquer momento.

4.5 Segmentação assistencial e modalidades de atendimento

A segmentação proposta não se baseia apenas no perfil digital. Combina necessidade clínica de continuidade, risco de falhas na alta e capacidade de acesso. O grau de complexidade clínica é determinado pela equipe assistencial; a modalidade de acesso é negociada com a pessoa e seus apoiadores legítimos. São eixos independentes.

As modalidades poderão coexistir, com mudança posterior. A opção C ou D deve estar disponível por solicitação e, proativamente, quando houver barreira identificada. Jamais converter o download do PDF em condição para realizar a alta ou obter a prescrição médica.

4.6 Jornada inclusiva: admissão, internação, alta e seguimento

O profissional que confirma a saída deverá verificar que o paciente conhece o serviço de destino ou o procedimento para buscá-lo, os principais sinais de alarme e a forma de obter documentos. O acesso ao portal não é prova de compreensão clínica. Essa última exige comunicação humana, adaptada ao caso, e documentação pertinente.

4.7 Pessoas idosas, fragilidade e letramento digital

Idade isolada não determina incapacidade, desinteresse tecnológico nem necessidade de um terceiro. O acolhimento deve reconhecer maior heterogeneidade de capacidades físicas, cognitivas, funcionais e de conectividade, oferecendo escolha efetiva entre uso independente, apoio transitório e forma física de entrega. O Estatuto da Pessoa Idosa sustenta participação ativa e dignidade no cuidado [6].

Quando houver fragilidade clínica, polifarmácia, dependência funcional ou alterações recentes de tratamento, recomenda-se plano de alta com ênfase em conciliação medicamentosa, identificação clara de responsáveis, revisão de riscos e instruções de fácil consulta. O letramento digital deve ser ensinado de forma breve, respeitosa e sem transferir ao familiar a titularidade dos dados do paciente.

• Evitar autenticação baseada exclusivamente em aplicativo ou reconhecimento facial sem alternativa comprovadamente acessível.

• Permitir aumento de fonte, leitura por tecnologia assistiva, tempo adequado de sessão e recuperação de acesso com verificação robusta.

• No atendimento presencial, demonstrar em linguagem simples como localizar “Minha alta”, “Medicamentos” e “Retornos”.

• Oferecer a pessoa de confiança apenas se o paciente desejar ou se houver representação legal cabível; registrar escopo do apoio.

4.8 Deficiência visual, auditiva, motora e cognitiva

4.8.1 Barreiras visuais e motoras

O portal deverá ser navegável por teclado e leitor de tela; empregar títulos semanticamente estruturados, rótulos em formulários, foco visível, ordem lógica de navegação, contraste adequado e botões com área de toque suficiente. Os arquivos clínicos devem utilizar texto selecionável e estrutura acessível sempre que tecnicamente possível; laudos digitalizados sem camada textual precisam de alternativa equivalente. Para imagens DICOM, a visualização deve ser acompanhada do laudo textual acessível, sem prometer que a imagem diagnóstica em si será integralmente traduzível a usuários cegos [8,9].

4.8.2 Barreiras auditivas e necessidades de comunicação

Vídeos educativos deverão prever legendas revisadas e, conforme público e recursos, janela de Libras; mensagens clínicas importantes devem ter equivalentes textuais. Para pessoas que utilizam Libras como principal língua, recursos automáticos como VLibras podem ajudar na navegação, mas não substituem intérprete humano qualificado quando a complexidade da situação exige comunicação efetiva e segura [11].

4.8.3 Barreiras cognitivas, neurodivergências e múltiplas necessidades

Oferecer percursos curtos, instruções previsíveis, linguagem concreta, ícones acompanhados de texto, resumos estruturados e confirmação antes de operações com repercussões de privacidade. Não usar diagnósticos cognitivos como pressuposto de incapacidade. Ao contrário, ajustar o suporte à decisão e garantir avaliação individual da autonomia e das preferências. A tomada de decisão apoiada e a curatela possuem regimes jurídicos distintos; a deficiência não retira automaticamente a capacidade legal [4].

4.9 Linguagem simples, compreensão e educação em saúde

O PDSC deve preservar dois níveis complementares: documento técnico clinicamente fiel, destinado ao paciente e aos profissionais, e explicação orientativa acessível, redigida em linguagem clara sem apagar informação essencial. O glossário deve traduzir siglas e termos como CID, anatomopatológico, tromboembolismo e retorno ambulatorial, mas nunca alterar prescrição ou reinterpretar decisão médica de forma automática.

A Lei nº 15.263/2025 instituiu a Política Nacional de Linguagem Simples na administração pública; ainda que sua incidência ao Instituto dependa do arranjo jurídico aplicável, constitui parâmetro compatível com serviço de saúde orientado ao cidadão [7]. A AHRQ recomenda a aplicação universal de medidas de letramento em saúde, incluindo explicações curtas, materiais inteligíveis e verificação de compreensão por “teach-back” [12].

4.9.1 Técnica de retorno da informação — proposta operacional

• Explicar primeiro 1 a 3 mensagens essenciais: como tomar os medicamentos, quando procurar ajuda e onde/como ocorrerá o seguimento.

• Convidar o paciente a explicar com suas palavras: “Para confirmar se fui claro, como o senhor vai tomar este remédio em casa?” — sem transformar a interação em prova ou constrangimento.

• Se houver divergência, corrigir a explicação, repetir o procedimento e registrar apenas o resultado necessário para o cuidado.

• Quando indicada demonstração prática — curativo, dispositivo, inalador — utilizar “show-me” com observação profissional.

4.9.2 Exemplo de apresentação de orientação

Os exemplos acima são orientações ilustrativas, não substituem a individualização e a validação clínica. Prazo de retorno e sinais de alerta devem seguir as decisões específicas do caso, sem padronizações indiscriminadas.

4.10 Acesso de familiares, cuidadores e representantes

Família e cuidado compartilhado são parte relevante da continuidade, mas parentesco ou convivência não conferem, por si só, acesso irrestrito aos dados de saúde. O paciente com capacidade decisória preservada é o titular do seu acesso e pode decidir envolver pessoa de confiança, conforme as bases jurídicas pertinentes e os procedimentos de autenticação e delegação aprovados. Representação legal e tomada de decisão apoiada devem ser analisadas segundo a legislação e o instrumento apresentado, sem fórmulas automáticas.

Recomenda-se manter trilha de auditoria para emissão, modificação e revogação de delegações, com mecanismo para encerrar autorização quando cessar a legitimidade. Em caso de conflito familiar, suspeita de violência ou risco de exposição, acionar Serviço Social, equipe assistencial, jurídico e proteção de dados antes de divulgar informações.

4.11 Crianças, adolescentes e situações especiais

Embora a configuração inicial do Hospital Canaã não preveja atendimento pediátrico ou obstétrico próprio, este manual institucional deve estabelecer uma política futura consistente e aplicável aos eventuais episódios autorizados em outros serviços sob gestão do Instituto. Para crianças e adolescentes, devem prevalecer seu melhor interesse, as regras de representação legal, o direito à proteção e a preservação de confidencialidade nas hipóteses legalmente cabíveis [13].

O Enunciado CD/ANPD nº 1/2023 esclarece que o tratamento de dados de crianças e adolescentes pode apoiar-se nas hipóteses dos arts. 7º ou 11 da LGPD, desde que observado o melhor interesse [13]. A solução técnica não deve presumir que todo responsável possui autorização irrestrita sobre toda informação sensível em qualquer circunstância. A definição de perfis, sigilo específico e guarda de documentos deverá ser objeto de protocolo jurídico-assistencial específico, antes de ampliar o programa para menores.

Outras situações que requerem avaliação individual incluem pessoa em risco de violência doméstica, paciente com medida protetiva, nome social, casos com necessidade de sigilo reforçado, pessoa privada de liberdade e paciente sem documentação civil usual. Para migrantes, refugiados e apátridas, o Ministério da Saúde recomenda redução das barreiras documentais e abordagem intercultural na atenção à saúde; o projeto não deve estabelecer exigências indevidas que impeçam orientações assistenciais [14].

4.12 Sem celular, sem internet, baixa renda e territórios vulneráveis

A alternativa física não pode ser uma versão clínica inferior. Na alta, a pessoa que não utiliza o digital deverá receber, conforme indicação, identificação do episódio, sumário de alta validado, prescrições, encaminhamentos, orientações, lista de exames disponíveis ou meios legítimos de obtê-los e informação de pendências. Não se deve imprimir indiscriminadamente volumes desnecessários; os anexos devem ser adequados à necessidade de continuidade, com possibilidade de obtenção de laudos adicionais e imagens quando cabível.

O hospital deve disponibilizar um ponto de apoio à entrega documental e inclusão digital integrado ao processo de alta (e não um balcão novo automaticamente exigido em obra). Esse apoio poderá ser organizado na equipe existente, conforme dimensionamento e validação do fluxo, com funções claras para orientar, conferir destinatário, reemitir documentos e encaminhar dúvidas clínicas a profissionais habilitados.

4.12.1 Conjunto mínimo de acesso não digital

• Cópia impressa legível do sumário e plano de continuidade, com data e identificação de autoria.

• Receita e orientações em formato acessível escolhido; intérprete ou tecnologia assistiva quando necessária.

• Telefone/canal institucional e procedimento de segunda via sem exigir login digital.

• Comprovante de documento entregue, sem transcrever diagnósticos em listas administrativas abertas.

• Orientação sobre documentos que ainda não estão prontos e fluxo de comunicação dos resultados pendentes.

Para dificuldades extremas de contato, o projeto deverá prever articulação com Serviço Social e com a rede de referência, dentro de arranjos institucionais autorizados, evitando promessas de visita domiciliar ou agendamento na UBS que não tenham sido formalmente contratadas ou pactuadas.

4.13 Requisitos de acessibilidade do portal e dos documentos

O projeto digital será orientado pelo eMAG e pela WCAG 2.2 como referência técnica. Adotar nível AA é uma meta de conformidade a verificar, não um selo que o Instituto já possua. Acessibilidade deverá ser comprovada com verificações automatizadas, inspeção manual e testes com pessoas com necessidades distintas, cobrindo etapas reais de autenticação, recuperação de acesso, visualização de exames e extração de documentos [8,9].

Não basta auditar somente a página inicial: fluxo de login, escolha do representante, documentos, resultados de laboratório, sessão expirada e formulário de suporte constituem percursos críticos. Toda mudança relevante no portal deverá disparar revisão das funcionalidades de acessibilidade afetadas.

4.14 Identidade, privacidade, segurança e fluxos de exceção

O conteúdo do Passaporte reúne dados de saúde, que recebem proteção especial. O tratamento deve ter base jurídica própria e medidas de segurança proporcionais ao risco. Entre os controles necessários estão autenticação adequada ao contexto, verificação de identidade por canal seguro, segregação de papéis, minimização do conteúdo apresentado, criptografia, trilhas de auditoria e proteção contra exposição em computadores compartilhados [5].

A equipe não deve solicitar senha, PIN ou código de autenticação do paciente. Em acesso assistido, o paciente mantém controle sobre suas credenciais; quando isso não for possível, o atendimento seguirá fluxo institucional de representação/identificação, sem uso informal do login por funcionários. Impressoras e balcões devem reduzir risco de retirada indevida de documentos.

4.14.1 Exceções e compartilhamento em emergência

Em uma futura consulta por profissionais de outra unidade, a identificação, autenticação e legitimação de acesso dependerão de integração autorizada. A expressão “emergência” não autoriza acesso universal e irrestrito ao Passaporte. Eventual mecanismo excepcional de acesso (“break-glass”) exige base jurídica analisada, justificativa registrada, revisão posterior, prazo e limitação de dados; não se propõe sua ativação nesta fase.

QR codes e links públicos devem conter, no máximo, meios de verificação de autenticidade ou conduzir à autenticação; não devem expor exames ou diagnósticos em endereço livremente acessível. Canais de WhatsApp ou SMS podem avisar que um documento está disponível, sem inserir o dado sensível no texto da notificação enquanto não houver arquitetura validada.

4.15 Fluxo operacional, responsáveis e registros mínimos

A operacionalização requer interface entre áreas assistenciais e de apoio. O objetivo é assegurar que as adaptações não fiquem dependentes da boa vontade de um funcionário isolado; devem fazer parte do processo rastreável de alta.

4.15.1 Checklist obrigatório proposto para a entrega inclusiva

• Confirmado o paciente e o episódio; documentos pertencem à pessoa correta.

• Revisados por profissional habilitado o sumário, receitas, orientações e pendências.

• Identificada a modalidade de entrega A–E, preservada a preferência e a possibilidade de troca.

• Concluída a explicação dos principais cuidados, sinais de alerta e seguimento.

• Aplicado retorno da informação quando indicado e registrada dificuldade relevante.

• Providenciadas adaptações de comunicação ou alternativa física necessárias.

• Confirmado destinatário de documentos e legitimidade de terceiro, quando houver.

• Fornecida informação de contato e método de segunda via.

• Identificados exames pendentes, quem revisará o resultado e como ocorrerá a comunicação.

• Registrado incidente, barreira não resolvida ou condição excepcional para acompanhamento.

A definição final do formulário, obrigatoriedade de campos, horários e retenção será validada nos POPs correspondentes. O registro deve preservar rastreabilidade, sem transformar preferências de acessibilidade em diagnósticos administrativos.

4.16 Matriz de riscos e controles compensatórios

A análise de riscos de privacidade e segurança digital aprofundada será conduzida em capítulos próprios, incluindo eventual Relatório de Impacto à Proteção de Dados Pessoais quando recomendável ou exigível. Essa matriz é um instrumento assistencial inicial e deverá ser revisada com os eventos do piloto.

4.17 Indicadores, auditoria, escuta e critérios do piloto

O programa não deve considerar a mera emissão de login como evidência de equidade. A avaliação exige indicadores de alcance, barreira, segurança, compreensão, oportunidade e diferença entre subgrupos, sempre com proteção de dados e análise de denominadores. Metas numéricas dependerão de linha de base e validação institucional; os indicadores abaixo são propostas de monitoramento, não resultados já alcançados.

Para dados de deficiência, língua, vulnerabilidade e outros atributos pessoais, a coleta deverá ser proporcional à finalidade assistencial, com avaliação de base legal e proteção reforçada. Quando apropriado, usar apenas categorias funcionais de barreira (por exemplo, “necessita documento impresso”) e indicadores agregados, em vez de criar base ampla de dados sensíveis para análise de desempenho.

O piloto deverá incluir testes acompanhados com usuários de perfis diversos, representantes de pacientes, profissionais de alta e equipes da rede. A escuta não poderá limitar-se a usuários digitais bem-sucedidos, pois excluiria justamente as pessoas que encontraram barreiras. Ouvidoria e Serviço Social constituem canais relevantes para identificar falhas que não se tornam tickets de TI.

4.18 Plano de implantação por fases e decisões pendentes

Decisões institucionais ainda pendentes: responsável pelo ponto de apoio à alta; política de intérpretes e comunicação acessível; instrumento de validação de representantes; critérios de impressão e reemissão; perfil de suporte telefônico; especificações de autenticação e recuperação; roteiro de teste com pessoas com deficiência; recursos orçamentários; indicadores e metas; integração formal com serviços externos.

4.19 Casuística ilustrativa e testes de aceitação

4.19.1 Caso A — pessoa idosa sem smartphone após cirurgia

Uma paciente idosa recebe alta após colecistectomia; não usa smartphone, mas compreende bem as orientações. O hospital entrega sumário, receita, sinais de alerta, cuidados com ferida e instruções de retorno impressos; explica como solicitar segunda via. Uma cuidadora participa da orientação a pedido da paciente, sem receber acesso irrestrito ao portal. Critério de aceitação: a paciente consegue dizer o que fará em casa e leva documentação válida sem ter criado uma conta.

4.19.2 Caso B — pessoa cega após internação clínica

Um paciente utiliza leitor de tela e deseja acesso autônomo. O portal permite autenticação, leitura do sumário e da prescrição em formato textual, bem como identificação de exames e resultados pendentes. Laudos em formato somente imagem são tratados como exceção, com alternativa acessível. Critério de aceitação: consegue localizar a medicação de alta e o serviço de seguimento sem ajuda visual.

4.19.3 Caso C — surdez e comunicação de resultado pendente

Uma pessoa surda tem anatomopatológico pendente na alta. Recebe orientação escrita clara, informações sobre prazo estimado conforme serviço e contato acessível; quando necessário, participa de explicação assistida por profissional qualificado em Libras. Nenhuma notificação anuncia diagnóstico antes de validação clínica. Critério de aceitação: compreende que o exame ainda está em análise, quem fará a revisão e como obter a informação.

4.19.4 Caso D — documento apresentado em nova urgência

Meses depois, uma pessoa procura uma UPA. Ela pode apresentar o resumo clínico assinado pelo próprio portal ou por documento físico. O profissional lê diagnósticos anteriores, alergias, procedimentos e tratamento de alta, sem presumir que os dados refletem o estado clínico atual. Critério de aceitação: o material é autenticável e útil para contextualizar o atendimento, mas não substitui avaliação atual nem autoriza consulta a outros registros não compartilhados.

4.19.5 Caso E — família pede senha de pessoa adulta

Um familiar solicita acesso à conta da paciente adulta e afirma ser responsável por sua medicação. Sem verificação de legitimidade, a equipe não fornece senha nem envia exames por aplicativo pessoal. Oferece orientação geral e procedimento formal de autorização. Critério de aceitação: o cuidado prossegue sem exposição indevida de dados, com caminho realista para participação familiar quando legítima.

4.20 Síntese normativa e compromissos institucionais

O Instituto de Ciências Médicas Canaã deverá assumir a equidade como requisito estruturante do Programa Passaporte Digital de Saúde Canaã e não como complemento de interface. O programa somente cumprirá sua finalidade quando a pessoa sair do hospital sabendo o que lhe aconteceu, quais cuidados deve seguir, que pendências permanecem e como acessar seus registros e o serviço de continuidade, com suporte proporcional às suas necessidades.

O compromisso institucional aqui proposto combina quatro garantias: acesso não condicionado ao digital; informação clínica correta e compreensível; autonomia com privacidade; e comunicação segura para continuidade na rede SUS. A maturidade do portal deverá ser avaliada por esses resultados, e não apenas por downloads, cadastros, interações ou volume de mensagens.

Este capítulo permanece minuta de política institucional até aprovação e implementação dos POPs, treinamento da equipe, testes de acessibilidade, validação da base jurídica dos tratamentos e definição do modelo de governança. A eventual interoperabilidade com e-SaúdeSP, RNDS e serviços da rede depende de pactuação e homologação, não decorrendo automaticamente da publicação do manual.

Referências normativas, estatísticas e técnico-científicas verificadas

[1] INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Proporção de usuários da internet ultrapassou 90% da população de 10 anos ou mais, em 2025. Agência IBGE Notícias, 2 jul. 2026. https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2012-agencia-de-noticias/noticias/47408-proporcao-de-usuarios-da-internet-no-pais-ultrapassou-90-da-populacao-de-10-anos-ou-mais-em-2025

[2] WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global strategy on digital health 2020–2027. Geneva: WHO, 2025. https://www.who.int/publications/i/item/9789240116870

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Informação e Saúde Digital, Portaria GM/MS nº 12.301, de 27 de outubro de 2026; notícia institucional de 29 out. 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2026/outubro/brasil-institui-politica-nacional-de-informacao-e-saude-digital-e-consolida-transformacao-digital-do-sus

[4] BRASIL. Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência. Arts. 63, 84 e 85. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13146.htm

[5] BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (LGPD); ANPD. Direitos dos titulares e Perguntas Frequentes. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm ; https://www.gov.br/anpd/pt-br/assuntos/titular-de-dados-1/direito-dos-titulares

[6] BRASIL. Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003 (Estatuto da Pessoa Idosa). Ministério da Saúde. Direitos da pessoa idosa na saúde. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/saude-da-pessoa-idosa/direitos/direitos/

[7] BRASIL. Lei nº 15.263, de 14 de novembro de 2025. Institui a Política Nacional de Linguagem Simples. https://presidencia.gov.br/ccivil_03/_ato2023-2026/2025/lei/l15263.htm

[8] BRASIL. Governo Digital. Modelo de Acessibilidade em Governo Eletrônico (eMAG), versão 3.1. https://www.gov.br/governodigitallogin/pt-br/acessibilidade-e-usuario/acessibilidade-digital/modelo-de-acessibilidade

[9] WORLD WIDE WEB CONSORTIUM (W3C). Web Content Accessibility Guidelines (WCAG) 2.2. Recommendation, atualização de 12 dez. 2024. https://www.w3.org/TR/WCAG22/

[10] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.026, de 27 de agosto de 2025: Modelo de Informação do Sumário de Alta na RNDS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao

[11] BRASIL. Governo Digital. Suíte VLibras: recursos de acessibilidade e limites do recurso automático. https://www.gov.br/governodigital/pt-br/acessibilidade-e-usuario/vlibras

[12] AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ). Health Literacy Universal Precautions Toolkit, 3rd ed. Rockville, 2024; Tool 5: Teach-Back Method. https://www.ahrq.gov/health-literacy/improve/precautions/toolkit.html ; https://www.ahrq.gov/health-literacy/improve/precautions/tool5.html

[13] AUTORIDADE NACIONAL DE PROTEÇÃO DE DADOS (ANPD). Enunciado CD/ANPD nº 1, de 22 de maio de 2023: tratamento de dados pessoais de crianças e adolescentes. https://bibliotecadigital.mj.gov.br/bitstream/1/10215/2/Enunciado_ANPD_2023_1.html

[14] BRASIL. Ministério da Saúde. Populações migrantes, refugiadas e apátridas: equidade em saúde e APS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/equidade-em-saude/migrantes-refugiadas-e-apatridas

Nota de atualização normativa: referências conferidas em fontes oficiais e técnico-científicas disponíveis até 02/11/2026. A análise de aplicabilidade específica a instrumentos contratuais, obrigações legais e regras profissionais será revista pelo jurídico e pelos responsáveis técnicos antes de aprovação operacional.

Registro de análise e aprovação institucional

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO, GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 05

ARTICULAÇÃO COM O HOSPITAL CANAÃ E A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DE SÃO PAULO

Da alta hospitalar à continuidade do cuidado na UBS, na atenção especializada e na urgência

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICA PARA APROVAÇÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Roteiro interno do capítulo

5.1 Objeto, finalidade e limites

5.2 Fundamentos estruturantes da Rede de Atenção à Saúde

5.3 Situação institucional e perfil assistencial projetado do Hospital Canaã

5.4 Atualização territorial decisiva: CRS Norte e STS Sé/Santa Cecília

5.5 Cartografia funcional dos pontos de atenção e interlocutores

5.6 Papéis diferenciados de APS, atenção especializada e urgência

5.7 Modelo institucional de integração assistencial

5.8 Da internação à alta: preparação da continuidade

5.9 Contrarreferência ativa: documento, comunicação e confirmação

5.10 Percursos clínicos e cirúrgicos prioritários

5.11 Uso do Passaporte na UPA, AMA e em novo pronto-socorro

5.12 Relação com a regulação assistencial e SIRESP

5.13 Interfaces com e-SaúdeSP, RNDS e sistemas locais

5.14 Identificação, privacidade e permissões entre organizações

5.15 Governança interinstitucional e matriz de responsabilidades

5.16 Matriz de riscos assistenciais e de implementação

5.17 Indicadores para acompanhar continuidade e resposta da rede

5.18 Plano faseado de articulação e critérios de aceite

5.19 Casos simulados e pontos de decisão

5.20 Síntese executiva e itens a pactuar

Referências normativas e institucionais verificadas

Registro de análise e aprovação

5.1 Objeto, finalidade e limites

Este capítulo define o arranjo proposto para articular o Hospital Canaã, unidade hospitalar projetada pelo Instituto de Ciências Médicas Canaã, aos pontos de atenção e às instâncias de gestão da Rede de Atenção à Saúde (RAS) de São Paulo. Seu núcleo é a transição assistencial: assegurar que a pessoa atendida no hospital disponha de documentação clínica confiável, plano de seguimento e meios legítimos de compartilhar informações com o serviço que continuará o cuidado.

O Passaporte Digital de Saúde Canaã (PDSC) será uma camada institucional de acesso ao sumário de alta, prescrições, exames, orientações e plano de continuidade. Não pretende substituir o prontuário do hospital, o prontuário municipal, o Meu SUS Digital, o e-SaúdeSP, a atividade regulatória do gestor nem a decisão clínica dos profissionais da rede. O programa pode ser planejado antes da reabertura do hospital, mas sua implantação e os fluxos com o SUS exigirão etapas de validação e acordos formais.

Este documento distingue, de modo auditável, capacidade interna pretendida, articulação a negociar e integração eletrônica dependente de credenciamento. Proximidade geográfica, menção nominal a unidades municipais e apresentação em proposta institucional não equivalem a autorização para intercâmbio automático de dados, encaminhamento de pacientes, reserva de vagas ou operação conveniada.

5.2 Fundamentos estruturantes da Rede de Atenção à Saúde

A Lei nº 8.080/1990 estabelece as bases de organização do SUS. A Portaria de Consolidação GM/MS nº 3/2017 reúne diretrizes das Redes de Atenção à Saúde, inclusive os princípios da articulação entre serviços, da coordenação do cuidado e da integralidade. Para o Passaporte Canaã, isso significa tratar a alta hospitalar como transição entre equipes e responsabilidades, e não como um ato isolado de disponibilização de arquivo eletrônico [1, 2].

A Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), instituída pela Portaria GM/MS nº 3.390/2013 e incorporada à consolidação normativa do SUS, descreve a alta responsável vinculada à orientação de pacientes/familiares, articulação entre pontos da rede e mecanismos de desospitalização. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo utiliza o conceito em material sobre indicador de alta responsável [3].

A Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde (PNAES), Portaria GM/MS nº 1.604/2023, reforça a organização regionalizada e integrada da atenção especializada. Seu art. 15 prevê plano de cuidado registrado e compartilhamento de informações clínicas relevantes; o art. 16 orienta os serviços especializados a compartilhar informações e a definir conjuntamente protocolos de encaminhamento, alta responsável e continuidade assistencial com a APS [4].

Na prática, o ciclo assistencial só estará completo quando houver uma orientação compreensível ao paciente e uma rota plausível, pactuada ou legitimamente disponibilizada, para que o próximo serviço tenha acesso às informações necessárias. Não se deve confundir transmissão de mensagem com recebimento, nem recebimento com seguimento clínico efetivamente realizado.

5.3 Situação institucional e perfil assistencial projetado do Hospital Canaã

Segundo o site institucional consultado em 02/11/2026, o Hospital Canaã é apresentado como proposta de reativação na Rua Antônio Carlos, nº 122, Consolação, São Paulo/SP. A capacidade informada no site é de 122 leitos planejados, sendo 92 de internação e 30 de UTI adulto; o projeto contempla pronto-socorro adulto, centro de diagnóstico, centro cirúrgico e assistência clínica e cirúrgica [5]. São premissas de planejamento, e não capacidade já habilitada ou oferta efetivamente contratada ao SUS.

O PDSC poderá atender episódios oriundos de pronto-socorro, enfermaria clínica, internação cirúrgica, UTI, procedimentos e diagnóstico, observada a pertinência clínica de cada campo informacional. Um paciente poderá ter vários episódios de cuidado e um histórico longitudinal de altas; cada episódio deverá conservar origem, data, profissional responsável, versão e documentos relacionados.

A integração interna dependerá da convergência entre prontuário eletrônico hospitalar (PEP/HIS), prescrição, enfermagem, laboratório, radiologia e demais registros. O hospital deve reter a fonte primária no PEP, e o portal apresentar apenas documentos validados, versões vigentes e instruções seguras. Divergências entre informações publicadas no site e versões de plantas/equipamentos serão resolvidas nos manuais de engenharia e implantação, sem interferir no desenho lógico da contrarreferência.

5.3.1 Relação com os demais programas do Instituto

O programa Acelera SUS Paulista Emergência se concentra na resolutividade e na fluidez durante o atendimento agudo. O Passaporte Digital de Saúde Canaã se concentra em preservar informações, organizar o plano terapêutico e permitir continuidade após a alta e em atendimentos futuros. São programas complementares, mas com escopos, indicadores e instrumentos de gestão próprios. Este capítulo trata exclusivamente do segundo.

5.4 Atualização territorial decisiva: CRS Norte e STS Sé/Santa Cecília

A identificação correta da governança territorial é essencial para interlocução institucional. O Decreto Municipal nº 64.999, de 10 de março de 2026, extinguiu a antiga Coordenadoria Regional de Saúde Centro e reorganizou a estrutura: a área da Subprefeitura Sé foi incorporada à Coordenadoria Regional de Saúde Norte (CRS Norte), mediante a Supervisão Técnica de Saúde Sé/Santa Cecília. O artigo 5º expressamente compreende Bela Vista, Bom Retiro, Cambuci, Consolação, Liberdade, República, Santa Cecília e Sé [6].

A reorganização consta também no portal da Prefeitura atualizado em outubro de 2026, que apresenta cinco CRS: Leste, Norte, Oeste, Sudeste e Sul. Portanto, qualquer versão anterior de relatório do Canaã que trate a “CRS Centro” como interlocutora atual deverá ser corrigida. A expressão “região central” continua válida como referência geográfica, mas não como denominação da coordenadoria administrativa vigente [7].

Segundo o diretório atualizado da SMS, a STS Sé/Santa Cecília possui endereço institucional na Rua Líbero Badaró, 282, 9º andar, telefone (11) 5128-1357 e contato stssesantacecilia@prefeitura.sp.gov.br [8]. Informações de contato e responsáveis podem mudar e devem ser reconfirmadas no momento da interlocução oficial.

5.5 Cartografia funcional dos pontos de atenção e interlocutores

Uma rede assistencial deve ser descrita em função das necessidades concretas de um paciente e das competências de cada ponto de cuidado, não somente pela distância do hospital. Para o programa piloto, recomenda-se construir um cadastro institucional de referências atualizado periodicamente, com CNES, endereço, contatos autorizados, perfil de atendimento, critérios de encaminhamento, canal seguro e situação de pactuação. É inadequado presumir que toda UBS próxima seja automaticamente a unidade de referência do paciente.

O levantamento preliminar identifica, entre outros exemplos municipais, a UBS Nossa Senhora do Brasil – Armando D’Arienzo, no distrito Bela Vista, e a AMA 24h Sé, relacionadas em documentos ou diretórios da SMS [9, 10]. Esses exemplos demonstram tipos de unidades existentes; sua citação não configura acordo de atendimento, contrarreferência específica ou compartilhamento de sistemas com o Canaã.

O catálogo de referências deverá ser governado pela equipe designada pelo Instituto e validado com a rede correspondente. Deve conter campo que diferencie: unidade cadastrada publicamente, unidade com canal de contato confirmado, unidade com fluxo pactuado e unidade com integração tecnológica homologada. Essa classificação impede que informações administrativas sejam confundidas com compromissos assistenciais.

5.6 Papéis diferenciados de APS, atenção especializada e urgência

A Atenção Primária à Saúde tem papel longitudinal e coordenador do cuidado na RAS. O hospital é responsável por registrar com qualidade sua assistência, realizar alta segura e informar as recomendações relevantes; não pode, por decisão unilateral, atribuir à UBS uma obrigação operacional fora dos fluxos pactuados. A atenção especializada realiza seguimento conforme risco e disponibilidade regulada; as unidades de urgência reavaliam intercorrências, não substituindo acompanhamento rotineiro.

5.6.1 Responsabilidade durante e após a alta

Caso um encaminhamento externo não esteja garantido, a alta deverá informar o risco, a necessidade e a rota disponível, incluindo instruções de procura de unidade apropriada e gestão de resultados pendentes. Em condições de risco elevado, a equipe não deve reduzir a continuidade a simples entrega de PDF: impõe-se avaliar a necessidade de contato direto, permanência hospitalar quando clinicamente indicada ou acionamento dos fluxos existentes.

5.7 Modelo institucional de integração assistencial

Propõe-se um arranjo em quatro camadas complementares: (I) integração assistencial interna; (II) informação acessível ao paciente; (III) contrarreferência ativa por canais formalizados; e (IV) interoperabilidade com plataformas públicas após habilitação. Cada camada deve ser implantável sem alegar que a seguinte já existe. O objetivo é reduzir descontinuidade mantendo rastreabilidade e independência das competências assistenciais.

Não haverá campo automático “contrarreferência concluída” apenas porque a equipe clicou em “enviar”. São estados distintos: preparada, enviada, recebida/aceita e seguimento efetivo registrado quando houver base legítima para conhecê-lo. O sistema deve permitir “não aplicável”, “pendente”, “falha” e “sem retorno de informação”, sem inventar confirmação assistencial.

5.8 Da internação à alta: preparação da continuidade

A transição deve começar antes da data de saída. A equipe deverá revisar necessidades clínicas, situação funcional, uso de medicamentos, exames pendentes, barreiras digitais, capacidade de autocuidado e indicação de acompanhamento. A identificação de risco de falha de continuidade não substitui critérios clínicos de internação, mas prioriza tarefas de preparação e coordenação.

5.8.1 Linha temporal proposta

O plano individual deve explicitar diagnóstico e condutas, tratamento domiciliar, intervenções já realizadas, restrições, retorno proposto, alerta para piora, serviço preferencial de acompanhamento quando identificado e responsável pela revisão de resultados pendentes. As informações destinadas ao paciente devem ser claras, enquanto o resumo técnico preserva o grau de detalhe necessário ao profissional recebedor.

5.9 Contrarreferência ativa: documento, comunicação e confirmação

A contrarreferência é a comunicação estruturada que permite ao serviço de origem informar ao serviço de seguimento o cuidado prestado e a necessidade de continuidade. A modalidade ativa acrescenta tentativa organizada de comunicação e registro dos seus resultados. O Passaporte do paciente é um instrumento facilitador, mas, sozinho, não comprova que a equipe da UBS recebeu ou incorporou as recomendações.

O fluxo proposto é: (1) identificar destino ou rota de cuidado; (2) selecionar os documentos necessários; (3) validar a integridade das informações; (4) escolher canal autorizado e adequado; (5) registrar envio ou orientação; (6) controlar eventual recebimento; (7) escalar falha ou risco elevado conforme protocolo institucional. Prazos e responsáveis devem ser pactuados por categoria de risco e fase do projeto, sem criar SLA fictício ou prometer resposta da rede.

5.9.1 Pacote mínimo sugerido para contrarreferência

O conjunto técnico proposto inclui: identificação segura, identificador do episódio, data de internação/alta, motivo do atendimento, diagnósticos e códigos pertinentes, resumo evolutivo, cirurgias e procedimentos, alergias, medicações após conciliação, exames relevantes, resultados pendentes, limitações funcionais, dispositivos em uso, retorno recomendado, sinais de alerta e contato institucional. Sua estrutura definitiva deve observar o modelo oficial do Sumário de Alta da RNDS e validação clínico-documental [11].

5.10 Percursos clínicos e cirúrgicos prioritários

O piloto deve selecionar trajetórias com benefício assistencial potencial e processo verificável, em vez de iniciar com uma lista ilimitada de patologias. O atendimento de condições agudas ou complexas costuma exigir documentação robusta por conta da mudança terapêutica, do risco de intercorrências e da necessidade de acompanhamento oportuno.

As rotas ilustrativas não constituem protocolo terapêutico: o prazo real de retorno, os exames e a terapêutica devem ser definidos pela condição clínica e pelo médico responsável. Para cirurgias, a titularidade e os deveres de seguimento serão regulados no manual assistencial do Hospital Canaã; o Passaporte reproduzirá as decisões oficiais e o responsável pela alta, sem transferir automaticamente responsabilidades.

5.11 Uso do Passaporte na UPA, AMA e em novo pronto-socorro

Em um novo atendimento de urgência, o Passaporte poderá apoiar decisões por disponibilizar medicamentos, alergias, diagnósticos recentes, procedimentos, achados relevantes e orientações da última alta. A utilidade clínica exige que o documento identifique data, origem, versão e limites de atualização. Um relatório de meses atrás não representa, necessariamente, o estado atual do paciente.

São previstas três modalidades legítimas de acesso: apresentação do portal pelo próprio paciente; documento autenticado compartilhado com o profissional; e consulta por profissional habilitado em plataforma integrada quando houver regras e autorização válidas. O programa não presume que médico de toda UPA terá credenciais do portal Canaã ou acesso irrestrito a dados de seus pacientes.

O profissional que atender nova urgência deverá interpretar os dados em contexto, obter história e exame atuais e validar medicações relevantes. O Passaporte ajuda a reconstruir a trajetória clínica, mas não é prescrição vigente automática nem substituto de avaliação médica. Para pessoa inconsciente ou incapaz, qualquer acesso excepcional a dados sensíveis dependerá das hipóteses legais, controles técnicos e políticas de emergência aplicáveis, documentando as razões do acesso.

5.12 Relação com a regulação assistencial e SIRESP

O Sistema Informatizado de Regulação do Estado de São Paulo (SIRESP) informa publicamente que organiza módulos Ambulatorial, Urgência, Leitos, Pré-Hospitalar e Indicadores, conforme regras de regionalização e regulação. O sistema possui controle de acesso restrito. O Passaporte Canaã não substitui solicitação, autorização, prioridade ou disponibilização de vagas nesses ambientes [12].

Os encaminhamentos para consultas especializadas, exames, internação em outros serviços e transferências devem respeitar as regras do gestor e os instrumentos efetivamente vigentes no território. O Passaporte pode qualificar o conteúdo clínico anexado a uma solicitação regulatória, mas não deve abrir “fila do Canaã” concorrente com mecanismos oficiais ou induzir interpretação de vaga confirmada quando houver somente recomendação médica.

5.13 Interfaces com e-SaúdeSP, RNDS e sistemas locais

A Secretaria Municipal da Saúde descreve o e-SaúdeSP como plataforma municipal que possibilita ao cidadão acessar histórico de atendimentos, exames laboratoriais e de imagem, vacinas e informações de agendamentos, entre outros serviços [13]. O Passaporte Canaã deverá preservar uma arquitetura compatível com esse ecossistema, mas a integração com a plataforma municipal depende de diálogo institucional, avaliação jurídica, padrões disponíveis e decisão do gestor.

No plano nacional, a RNDS é uma infraestrutura de interoperabilidade que utiliza especificações HL7 FHIR R4 nos respectivos modelos de informação. O modelo de Sumário de Alta vigente é disciplinado pela Portaria GM/MS nº 8.026/2025; o guia oficial da RNDS descreve credenciamento, homologação e acesso à produção. Nenhuma integração deve ser anunciada como operacional sem essas etapas e comprovações [11, 14].

A Política Nacional de Informação e Saúde Digital, instituída pela Portaria GM/MS nº 12.301, de 27/10/2026, reforça a centralidade do cidadão, a proteção de dados e a interoperabilidade no SUS. O projeto deve prever compatibilidade futura, identificadores consistentes e padronização semântica, sem assumir que a política por si só concede acesso a bases de dados ou dispensa pactuação [15].

5.14 Identificação, privacidade e permissões entre organizações

O intercâmbio de informações entre instituições exige identificação correta do paciente e dos profissionais, legitimidade da finalidade e proteção contra acessos excessivos. A correspondência entre cadastros do hospital e sistemas da rede deve evitar duplicidades e trocas de prontuário, com mecanismos de confirmação de identidade e tratamento de inconsistências. O uso de identificadores nacionais deverá observar as regras vigentes, a qualidade do cadastro e o princípio de minimização.

O paciente poderá compartilhar seus documentos autenticados, mas esse direito não autoriza o hospital a fornecer credenciais gerais do portal a terceiros. Para acesso de profissional externo, definir autenticação individual, vínculo e finalidade assistencial, perfis, tempos de sessão e trilhas de auditoria. O compartilhamento por link aberto ou QR code sem controle é inadequado para informações clínicas sensíveis.

A LGPD (Lei nº 13.709/2018), a legislação profissional e o sigilo clínico orientarão as bases legais e a governança de dados. Não se deve reduzir toda atividade assistencial a uma política uniforme de consentimento: cada operação de tratamento exige análise jurídica específica, transparência, segurança e registro das responsabilidades institucionais. As hipóteses de situações urgentes deverão ser previstas em protocolo próprio e avaliadas pelo encarregado e pelo corpo clínico.

5.14.1 Regras práticas de compartilhamento

5.15 Governança interinstitucional e matriz de responsabilidades

Antes de qualquer piloto de contrarreferência estruturada, deverá ser instituído um grupo de projeto com participação das áreas internas pertinentes e com representantes externos apenas quando formalmente convidados ou autorizados. A direção técnica conserva responsabilidade sobre segurança clínica; a gestão hospitalar organiza recursos; a qualidade monitora processos; TI desenvolve integrações; jurídico/LGPD estabelece salvaguardas; e o gestor público preserva suas competências de organização da rede e regulação.

A matriz RACI final deverá diferenciar quem executa, aprova, consulta e recebe informações em cada operação. Proibido atribuir a gestores ou equipes de unidades públicas responsabilidades dentro do manual institucional sem adesão e pactuação expressas. A matriz aqui apresentada é proposta interna de desenho e interlocução, não compromisso bilateral já firmado.

5.16 Matriz de riscos assistenciais e de implementação

A avaliação deverá aplicar matriz de probabilidade e impacto, com critérios próprios de risco clínico, cibernético, regulatório e reputacional. Nenhuma automação baseada em IA pode substituir validação profissional em resumos clínicos ou concluir, sem evidência, que a continuidade está assegurada.

5.17 Indicadores para acompanhar continuidade e resposta da rede

Os indicadores do PDSC devem monitorar qualidade documental, conclusão das etapas sob controle do hospital e desfechos observáveis. Indicadores que dependem de dados de UBS, UPA ou outros prestadores devem ser classificados como condicionados a acordo de compartilhamento. Recomenda-se fixar metas apenas após linha de base e aprovação do piloto; percentuais de exemplo não constituem metas institucionais assumidas.

A avaliação de retorno à urgência e reinternação deve ser tecnicamente cautelosa: esses desfechos dependem de gravidade, perfil de casos, acesso à rede e outros fatores. Uma redução observada não poderá ser atribuída isoladamente ao Passaporte sem desenho analítico apropriado. É mais defensável começar por indicadores de processo clinicamente relevantes e ampliar gradualmente a análise de desfechos.

5.18 Plano faseado de articulação e critérios de aceite

A implantação é proposta em cinco fases. A passagem entre fases depende de marcos verificáveis e não de calendário fixo predeterminado. O hospital poderá concluir internamente documentos e fluxos de alta antes de obter integração com sistemas externos; isso assegura ganho progressivo sem criar aparência de parceria ou interconectividade não existente.

5.18.1 Lista de requisitos bloqueantes antes de piloto externo

• Definição formal do público piloto, critérios de inclusão e exclusão, riscos e serviço(s) de destino.

• Protocolo clínico de alta e pendências aprovado pela direção técnica, com titulares claros da revisão de resultados.

• Documento mínimo de contrarreferência padronizado, assinatura, versão e dados estritamente necessários.

• Canal de comunicação autorizado e governança documental de quem enviará e receberá informações.

• Procedimento de incidentes e falhas, inclusive paciente sem acesso digital, cadastro incorreto e ausência de retorno.

• Acordos interinstitucionais quando necessários, com papéis e tratamentos de dados definidos.

• Painel de indicadores e auditoria, com critérios para pausar ou ampliar o piloto.

5.19 Casos simulados e pontos de decisão

5.19.1 Caso A — paciente com alta cirúrgica e retorno à UBS

Paciente adulto recebe alta após colecistectomia. A equipe médica valida diagnóstico, procedimento, analgesia, restrições, possíveis sinais de complicação e retorno cirúrgico. O Passaporte disponibiliza o resumo e os documentos; a equipe orienta o paciente sobre acompanhamento na UBS quando necessário, sem confundir a orientação de seguimento com agendamento de consulta. Se houver fluxo pactuado, a contrarreferência pode ser transmitida com registro de recebimento.

5.19.2 Caso B — paciente clínico que procura AMA/UPA após alta

Pessoa com diabetes e doença renal tratada em internação apresenta-se a novo serviço de urgência por sintomas inespecíficos. O acesso legítimo ao Passaporte pode revelar alterações recentes na prescrição, função renal, alergias e exames relevantes, com datas e fontes. O médico da unidade reavalia o caso e não assume que a lista antiga de medicamentos permanece atual. Não há acesso automático pressuposto entre unidades.

5.19.3 Caso C — alta de UTI com necessidade de reabilitação

Paciente recebe alta após internação crítica, com limitação funcional e prescrição complexa. A equipe multiprofissional registra necessidade de acompanhamento, terapias e apoio familiar. O núcleo de transição identifica serviços possíveis, aciona fluxos autorizados e entrega versão acessível. Se não houver vaga, o documento não marcará “reabilitação agendada”. O risco deverá ser comunicado e escalado conforme condição clínica.

5.19.4 Caso D — anatomopatológico disponibilizado depois da alta

O laudo anatomopatológico fica pronto após a saída. Um profissional designado deverá revisar o resultado, avaliar necessidade de mudança de conduta e comunicar o paciente pelo canal clínico adequado, com registro e orientação. A simples publicação silenciosa de um achado clinicamente relevante no portal não substitui a comunicação responsável. Se o seguimento depender de outro serviço, encaminhamento e recebimento devem ter seus estados documentados.

5.19.5 Caso E — cidadão sem smartphone nem UBS identificada

Paciente sem acesso à internet recebe pacote impresso com sumário, receitas, orientações, exames pertinentes e instrução de segunda via. A equipe tenta identificar a unidade de referência por fonte legítima ou orienta sobre a rede pública, sem presumir cobertura apenas por proximidade. A ausência de portal ou de cadastro municipal integrado não impede o fornecimento da documentação clínica adequada.

5.20 Síntese executiva e itens a pactuar

A proposta do Passaporte Digital de Saúde Canaã é tecnicamente coerente com a organização da RAS e com os princípios de alta responsável e continuidade assistencial. Seu valor institucional consiste em transformar dados do episódio hospitalar em informação compreensível e clinicamente útil para o paciente e para o próximo serviço, com possibilidade de contrarreferência ativa quando houver canais legítimos e integração progressiva.

O mapeamento territorial verificado indica interlocução administrativa com a CRS Norte e a STS Sé/Santa Cecília, por força do Decreto nº 64.999/2026. Este é um dos ajustes mais importantes em relação a documentos de planejamento anteriores que ainda utilizam a denominação CRS Centro. O programa também deverá dialogar com áreas centrais da SMS responsáveis por atenção hospitalar, atenção primária, atenção especializada, regulação e saúde digital, segundo as competências vigentes.

Para o avanço institucional, permanecem pendentes: (i) validação do plano de reativação hospitalar; (ii) definição de perfil e volume de atendimentos SUS; (iii) identificação oficial dos interlocutores da SMS; (iv) pactuação dos fluxos, destinatários e responsabilidades de contrarreferência; (v) aprovação dos instrumentos LGPD e de segurança; (vi) escolha do prontuário e dos módulos internos; (vii) piloto assistencial com auditoria; e (viii) eventual credenciamento/homologação de interoperabilidade.

Referências normativas e institucionais verificadas

[1] BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm

[2] MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria de Consolidação GM/MS nº 3/2017, Anexo I — Redes de Atenção à Saúde (texto consolidado).
https://bvs.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0003_03_10_2017_comp.html

[3] SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Indicador A9: Alta Responsável (referência à PNHOSP).
https://www.saude.sp.gov.br/humanizacao/homepage/acesso-rapido/santas-casas-sustentaveis/indicador-a9-alta-responsavel

[4] MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria GM/MS nº 1.604, de 18 de outubro de 2023 — PNAES, especialmente arts. 15–17.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt1604_20_10_2023.html

[5] INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ. Site do projeto Hospital Canaã, consulta em 02/11/2026.
https://canaa-community-care.lovable.app/

[6] PREFEITURA DE SÃO PAULO. Decreto Municipal nº 64.999, de 10 de março de 2026.
https://legislacao.prefeitura.sp.gov.br/decreto-64999-de-10-de-marco-de-2026

[7] SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Coordenadorias Regionais de Saúde (atualização de 22/10/2026).
https://prefeitura.sp.gov.br/web/saude/w/organizacao/coordenadorias-regionais-de-sa%C3%BAde-do-munic%C3%ADpio-de-s%C3%A3o-paulo

[8] SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Supervisões Técnicas de Saúde, diretório consultado em 02/11/2026.
https://prefeitura.sp.gov.br/web/saude/w/organizacao/supervisoes-tecnicas-de-saude

[9] SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Rede da CRS Norte — STS Sé/Santa Cecília.
https://prefeitura.sp.gov.br/web/saude/w/coordenadorias-regionais-de-sa%C3%BAde-norte

[10] SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO. Caracterização de UBS Nossa Senhora do Brasil, fevereiro/2026.
https://prefeitura.sp.gov.br/documents/d/saude/edital-consulta-para-cg-emergencial-centro-pdf

[11] MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria GM/MS nº 8.026, de 27 de agosto de 2025 — Modelo do Sumário de Alta na RNDS.
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao/

[12] SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO. SIRESP — Sistema Informatizado de Regulação.
https://siresp.saude.sp.gov.br/

[13] SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO. e-SaúdeSP — Plataforma da Saúde Paulistana, atualizada em 16/09/2026.
https://prefeitura.sp.gov.br/web/saude/w/usuario-e-saudesp

[14] MINISTÉRIO DA SAÚDE/DATASUS. Guia de Implementação RNDS, HL7 FHIR R4, credenciamento e integração.
https://fhir.saude.gov.br/

[15] MINISTÉRIO DA SAÚDE. PNISD — Portaria GM/MS nº 12.301, de 27 de outubro de 2026; informe de 29/10/2026.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2026/outubro/brasil-institui-politica-nacional-de-informacao-e-saude-digital-e-consolida-transformacao-digital-do-sus

[16] BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 — Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais.
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm

Critério de leitura: referências com consulta em 02/11/2026; verificar versões consolidadas e eventuais alterações antes da aprovação operacional. Os links indicam fontes de origem, e não evidência de pactuação do Canaã com os respectivos órgãos.

Registro de análise e aprovação

Checklist de deliberação para aprovação deste capítulo

• Aprovar o entendimento de articulação assistencial em quatro camadas, diferenciando entrega documental, contrarreferência e interoperabilidade.

• Validar CRS Norte e STS Sé/Santa Cecília como referências territoriais atuais, para os documentos do Plano Diretor.

• Aprovar o princípio de que fluxo externo depende de pactuação e não será anunciado como funcional antes da autorização.

• Aprovar os indicadores propostos como estrutura de medição, sem fixar metas antes da linha de base.

• Encaminhar capítulos específicos sobre LGPD, RNDS, contrarreferência e tecnologia para desenvolvimento posterior.

• Conferir, antes da implantação, cadastro CNES, credenciamento, contratos e contatos institucionais.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO, GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 06

TRANSIÇÃO DO CUIDADO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL: FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS

Da alta responsável à comunicação clínica, ao seguimento e à segurança do paciente na rede SUS

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICA PARA APROVAÇÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Resumo executivo

A transição do cuidado é um intervalo de risco clínico e organizacional no qual informações, decisões e responsabilidades são transferidas entre serviços, profissionais e paciente. A alta hospitalar segura exige mais que documentação: exige reconciliação terapêutica, definição de pendências, ensino compreensível, comunicação com o serviço que assumirá o seguimento e mecanismos proporcionais de acompanhamento. A síntese das melhores evidências apoia programas multicomponentes, mas os seus efeitos variam conforme população, desenho da intervenção, adesão da equipe e capacidade da rede de destino [1–7].

O Passaporte Digital de Saúde Canaã é proposto como componente informacional e operacional de um programa de continuidade, não como prontuário independente nem como garantia automática de redução de reinternações. Seu benefício será testado pela qualidade do processo de alta, pelo uso efetivo pelos pacientes e pelos desfechos observados após implantação. O Capítulo 6 estabelece a fundamentação e as hipóteses de trabalho que subsidiarão os protocolos assistenciais dos capítulos seguintes.

Roteiro do capítulo

6.1 Objeto e método de apreciação das evidências

6.2 Conceitos: alta, transferência e continuidade

6.3 Mecanismos de risco na transição hospital-comunidade

6.4 Evidência Cochrane: planejamento individualizado da alta

6.5 Evidência em larga escala: meta-análise em rede de 2023

6.6 Ensaios e modelos assistenciais estruturados (RED e TCM)

6.7 Transferência de informações: rapidez não equivale a qualidade

6.8 Modelo causal e componentes essenciais de uma transição segura

6.9 Estratificação de necessidades e proporcionalidade do apoio

6.10 Segurança medicamentosa e conciliação na alta

6.11 Resultados de exames pendentes: risco e responsabilidade

6.12 Educação, letramento em saúde e método teach-back

6.13 Articulação com APS, atenção especializada e urgência

6.14 Percursos clínicos: UTI, clínica médica e cirurgia

6.15 Dimensão digital: alcance, limites e interoperabilidade

6.16 Linha do tempo da transição e pontos de controle

6.17 Responsabilidades clínicas e multiprofissionais

6.18 Indicadores e definições operacionais iniciais

6.19 Avaliação prospectiva, desenho piloto e qualidade de evidências

6.20 Equidade, inclusão e riscos de implantação

6.21 Casos simulados e critérios de resposta

6.22 Conclusões e diretrizes derivadas para o programa

Referências normativas e técnico-científicas

Registro de apreciação e aprovação

6.1 Objeto e método de apreciação das evidências

O capítulo examina a transição assistencial com foco na passagem do hospital ao domicílio, à Atenção Primária à Saúde (APS), à atenção ambulatorial especializada e a novos episódios de urgência. As evidências citadas foram selecionadas em revisões sistemáticas, ensaios clínicos, orientações da Organização Mundial da Saúde (OMS), ferramentas da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e documentos normativos brasileiros disponíveis até 02/11/2026. Não foi realizada revisão sistemática original com protocolo PRISMA; trata-se de síntese narrativa crítica orientada ao desenho de um programa institucional.

A interpretação segue uma ordem de preferência: revisões sistemáticas de ensaios e metanálises, ensaios individuais de referência, orientações técnicas sustentadas por consenso e, para questões de governança, normas brasileiras. Recomendações [P] representam proposta institucional sujeita a validação; enunciados [E] são conclusões da literatura analisada; exigências [N] decorrem de documentos normativos citados. Nenhum efeito observado em estudos estrangeiros deve ser transposto como desempenho garantido do Hospital Canaã.

As comparações de reinternação e utilização de pronto-socorro requerem atenção especial a período de seguimento, população incluída, definição de desfecho, risco de viés e contexto assistencial. A análise observa ainda um risco de causalidade reversa: pacientes mais graves recebem intervenções mais intensas, porém podem continuar apresentando maior necessidade de utilização dos serviços.

6.2 Conceitos: alta, transferência e continuidade

Alta hospitalar é o ato clínico e administrativo de encerrar determinado episódio de internação, com registro do desfecho, avaliação de estabilidade e orientação sobre tratamentos e cuidados subsequentes. Alta responsável pressupõe preparar o paciente para o próximo ambiente de cuidado e articular sua continuidade [8, 9]. Transição do cuidado é o processo temporal e relacional de transferir informação, plano terapêutico e responsabilidades. Continuidade assistencial é a manutenção coerente do cuidado ao longo de profissionais, serviços e tempo.

O conceito de continuidade inclui três dimensões complementares. A continuidade informacional depende de documentos corretos, disponíveis e compreensíveis. A continuidade gerencial depende de um plano de seguimento, objetivos compartilhados e coordenação entre serviços. A continuidade relacional depende de vínculo, possibilidade de esclarecer dúvidas e reconhecimento das preferências do paciente. A mera entrega de um PDF atende, quando muito, a uma parcela da primeira dimensão.

6.3 Mecanismos de risco na transição hospital-comunidade

A alta desloca parte substancial da execução do tratamento para a pessoa, o cuidador e o próximo serviço. Nesse momento surgem mudanças simultâneas: troca de equipe, redução da vigilância presencial, novas prescrições, dúvidas sobre exames, limitação de acesso à rede e demandas sociais. O risco não decorre apenas da gravidade clínica; envolve comunicação, compreensão, capacidade funcional, apoio domiciliar, disponibilidade de medicamentos e possibilidade real de reavaliação.

Em revisão clássica de comunicação entre hospital e atenção primária, Kripalani e colaboradores identificaram falhas frequentes de transmissão de sumários e omissões de conteúdo importante [5]. Estudos subsequentes sobre sumários eletrônicos observaram ganho de oportunidade, mas não melhoria consistente da qualidade do conteúdo [6]. Portanto, informatizar o processo sem modificar as responsabilidades e a revisão clínica pode automatizar omissões e divergências em vez de preveni-las.

O Passaporte deve enfrentar riscos concretos: medicamento duplicado ou indevidamente mantido, exame pendente sem revisão, encaminhamento incompleto, orientação genérica, ausência de critérios para retorno imediato e falha de identificação do paciente. Oportunidade de cuidado perdida e reinternação não planejada são desfechos possíveis, mas não representam necessariamente falha individual ou evento evitável.

6.4 Evidência Cochrane: planejamento individualizado da alta

A revisão Cochrane de Gonçalves-Bradley et al. (2022), com 33 ensaios, avaliou planos individualizados de alta em comparação com o cuidado usual. Encontrou evidência de que o planejamento adaptado ao paciente provavelmente produz uma pequena redução da duração inicial da internação e reduz discretamente readmissões em pessoas internadas por condições clínicas. Os efeitos sobre estado de saúde, satisfação, custos e uso de recursos apresentaram maior incerteza [1].

O resultado é relevante por mostrar que mudanças de processo aparentemente simples podem produzir benefícios, mas impede promessas de ganhos grandes e automáticos. O Passaporte Canaã propõe incorporar a identificação de necessidades, a documentação e a coordenação; não deve descrever o conjunto como intervenção já validada no hospital. Os resultados dependerão de aderência, adequação cultural, capacidade do serviço de destino e escolha de indicadores.

6.5 Evidência em larga escala: meta-análise em rede de 2023

Tyler et al. (2023) reuniram 126 ensaios clínicos e 97.408 participantes em uma revisão sistemática e meta-análise em rede de intervenções na passagem do hospital à comunidade. Intervenções de menor complexidade foram associadas à redução de reinternações em 30 dias (OR 0,78; IC95% 0,66–0,92), e intervenções de média complexidade destacaram-se em alguns desfechos aos 90 dias e na adesão medicamentosa [2]. Esses resultados comparam categorias heterogêneas e não demonstram que todo protocolo simples produzirá o mesmo efeito.

A revisão também mostrou que maior complexidade não implicou superioridade universal. Uma plataforma tecnológica sofisticada, portanto, não deve substituir componentes assistenciais bem executados: lista de medicamentos reconciliada, plano claro, contato humano proporcional ao risco e acesso ao serviço de destino. A interpretação deve considerar contexto, variação nas definições, características dos participantes e impossibilidade de identificar uma fórmula única aplicável ao SUS paulistano.

6.6 Ensaios e modelos assistenciais estruturados (RED e TCM)

O ensaio Re-Engineered Discharge (RED) de Jack e colaboradores (2009), com 738 participantes, integrou orientação de alta por profissional dedicado, reconciliação medicamentosa, organização de retornos, material personalizado e telefonema após a alta. A taxa de utilização combinada de pronto-socorro e hospital em 30 dias foi menor no grupo intervenção (razão de incidências 0,695; IC95% 0,515–0,937), em estudo de centro único com limitações de generalização [3]. O resultado pertence ao pacote assistencial, não a um aplicativo ou folheto isolado.

O RED, consolidado pela AHRQ, inclui 12 componentes, entre os quais planejamento de resultados pendentes, checagem de medicamentos, ensino, confirmação de entendimento, transmissão do sumário e contato após a alta [7]. O Transitional Care Model (TCM), estudado por Naylor e colaboradores, enfatizou planejamento e acompanhamento por profissionais capacitados em idosos com risco elevado [4]. Ambos são referências metodológicas, não modelos para transposição literal de recursos humanos e custos ao contexto brasileiro.

Para o Canaã, o aprendizado é combinar ações com responsáveis identificados e controles mensuráveis. Uma iniciativa de alta segura pode começar com componentes essenciais bem executados, antes de oferecer acompanhamento mais intensivo a todos. A escolha de enfermeiro de transição, farmacêutico ou gestor de caso dependerá da estratificação de risco e do dimensionamento institucional.

6.7 Transferência de informações: rapidez não equivale a qualidade

Uma revisão sistemática sobre sumários de alta observou, entre os estudos incluídos, que a mediana de conclusão em 48 horas foi de 67% e de disponibilidade aos médicos da atenção primária em 48 horas, 55%. Os sumários eletrônicos melhoraram a oportunidade de transmissão, porém não produziram melhoria consistente da qualidade do conteúdo [6]. São dados históricos de contextos internacionais, úteis como alerta metodológico, não indicadores do Hospital Canaã.

O documento correto para a equipe da UBS ou UPA precisa responder, em leitura rápida, a questões clínicas: por que o paciente foi internado; quais diagnósticos foram confirmados ou descartados; quais procedimentos e intercorrências ocorreram; quais tratamentos continuam; quais resultados permanecem pendentes; que sinais exigem retorno; e qual seguimento foi definido. A validação por profissional habilitado e a identificação de versão são tão necessárias quanto disponibilidade digital.

6.8 Modelo causal e componentes essenciais de uma transição segura

A proposta assistencial deve seguir um encadeamento causal verificável: avaliar risco → definir plano → validar informações → ensinar o plano → disponibilizar e compartilhar documentos → organizar seguimento → identificar problemas pós-alta → medir resultados. A plataforma digital sustenta a rastreabilidade e a distribuição de informações, mas as decisões e as respostas a alterações clínicas continuam dependentes de profissionais e serviços.

São componentes mínimos recomendados [P]: sumário clínico assinado; prescrição de alta reconciliada; alergias e alertas; exames e resultados pendentes; orientação acessível; plano de seguimento e necessidade de recursos domiciliares; contato apropriado; registro de entrega/explicação; possibilidade de atualização posterior sem apagar a versão anterior. Em pacientes de maior risco, acrescentar comunicação ativa e contato pós-alta conforme protocolos e disponibilidade.

Esses componentes não devem ser confundidos com requisitos legais universais de toda alta. Alguns decorrem de boas práticas e de diretrizes técnicas; outros serão definições locais a serem aprovadas e pactuadas. O modelo de informação nacional de Sumário de Alta, instituído pela Portaria GM/MS nº 8.026/2025, orientará o mínimo estruturado para a futura interoperabilidade [10].

6.9 Estratificação de necessidades e proporcionalidade do apoio

A literatura sustenta a adaptação de intensidade do apoio à situação de cada pessoa. A estratificação do PDSC deverá combinar complexidade clínica, complexidade terapêutica, capacidade funcional e cognitiva, suporte social, compreensão do plano, histórico de utilização e barreiras ao seguimento. Não é adequado aplicar pontuação preditiva proprietária ou escore clínico sem validação local. A matriz abaixo é proposta operacional de triagem e não instrumento prognóstico validado.

A classificação deve ser revista antes da alta, especialmente quando surgirem novas limitações, necessidade de oxigenoterapia, ostomias, curativos especiais, anticoagulação, dependência de terceiros ou problemas relevantes de acesso a medicamentos. Situações clínicas com risco imediato não devem ser resolvidas apenas por classificação documental: exigem decisão assistencial antes da liberação.

6.10 Segurança medicamentosa e conciliação na alta

A OMS inclui a segurança medicamentosa nas transições entre as três prioridades da iniciativa Medication Without Harm, ao lado de polifarmácia e situações de alto risco [11]. A alta pode combinar suspensão de medicações crônicas, substituições temporárias, novos fármacos e alterações de dose, aumentando a chance de discrepâncias. A conciliação exige confrontar a lista prévia confiável, a prescrição vigente hospitalar e o plano domiciliar aprovado; não basta imprimir a última prescrição utilizada na internação.

O Passaporte deve distinguir três registros: tratamentos utilizados durante a internação, úteis como histórico; tratamentos prescritos para uso após a alta, com posologia e duração; e medicamentos suspensos ou modificados, com esclarecimento clinicamente pertinente. O campo “medicamentos de alta” será o único exibido como lista domiciliar atual, indicando data/versão e profissional responsável. A consulta de histórico não deverá gerar incentivo para automedicação.

As medicações de alto risco e situações de possível dano grave merecem controle reforçado (por exemplo, anticoagulantes, insulina, opioides, antimicrobianos complexos, imunossupressores e fármacos cuja dose depende de função renal). A educação deve explicar o que fazer em caso de omissão de dose e quais sinais exigem avaliação, de acordo com prescrição e protocolos específicos; o portal não deve improvisar recomendações automatizadas individuais.

6.11 Resultados de exames pendentes: risco e responsabilidade

Alta com exames ainda não concluídos é uma condição operacional possível e frequente, especialmente com microbiologia, anatomopatológico, culturas ou análises especializadas. O perigo está em tratar a “publicação do laudo” como fim da responsabilidade do serviço. Cada pendência precisa conter exame e data, importância clínica, profissional ou equipe responsável pela revisão, conduta prevista diante de alteração e como o paciente ou serviço de destino será informado.

A disponibilização digital pode gerar alerta ao paciente sobre a existência de novo resultado, mas resultados críticos ou potencialmente graves exigem avaliação e comunicação clínica apropriadas, conforme a gravidade e o protocolo, e não simples notificação automática. Devem existir mecanismos para caso o profissional responsável esteja ausente, a comunicação falhe ou o paciente não seja localizado. A retificação de resultado deve conservar trilha auditável e informar corretamente mudanças com impacto assistencial.

6.12 Educação, letramento em saúde e método teach-back

A qualidade do plano depende de sua compreensão por quem executará cuidados fora do hospital. O método teach-back, descrito pela AHRQ, recomenda solicitar que paciente ou cuidador explique com suas próprias palavras os cuidados, medicamentos e situações de alerta, permitindo corrigir falhas de comunicação sem constranger a pessoa [12]. A pergunta “entendeu?” não demonstra compreensão suficiente, especialmente diante de linguagem médica complexa.

O Passaporte deverá oferecer linguagem cidadã, conteúdos acessíveis, modo de alto contraste e alternativas impressas. Para uma colecistectomia, a orientação pós-operatória deverá explicar, conforme decisão do cirurgião, manejo de ferida, alimentação, retorno e sinais relevantes; para hipertensão, destacar metas individualizadas, adesão medicamentosa e seguimento na APS. A educação genérica não substitui orientação individual registrada e assinada quando indicada.

Em pacientes com déficit cognitivo, baixa alfabetização, limitação auditiva/visual ou barreira linguística, o ensino deverá ser adaptado, com intérpretes ou cuidadores autorizados quando necessário. O cuidado não pode depender da posse de celular, e a ausência de conectividade não deve impedir a obtenção do sumário e das prescrições.

6.13 Articulação com APS, atenção especializada e urgência

A Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde (PNAES), Portaria GM/MS nº 1.604/2023, determina articulação dos serviços especializados com a APS, compartilhamento de informações clínicas e definição conjunta de protocolos de encaminhamento e alta responsável, respeitados arranjos locais da rede [9]. A Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), Portaria GM/MS nº 3.390/2013, trata a alta responsável como transferência do cuidado e enfatiza orientações e articulação com outros pontos assistenciais [8].

É indispensável distinguir três eventos: encaminhamento planejado (destino indicado no documento), contrarreferência transmitida (informações encaminhadas por canal legítimo) e cuidado efetivamente retomado (avaliação realizada na UBS ou serviço competente). O PDSC pode registrar os três, mas só deve declarar o que foi verificado. Nenhum desses atos cria vaga, prioridade ou consulta fora da regulação pública pactuada.

Para um futuro atendimento em UPA ou novo pronto-socorro, o diferencial está na consulta a um histórico conciso, confiável e atualizado, disponível ao paciente e, quando autorizado e tecnicamente possível, ao profissional. O acesso deverá considerar identidade, vínculo assistencial, finalidade, auditoria e LGPD, definidos nos capítulos jurídicos e tecnológicos específicos; o acesso automático interinstitucional não pode ser anunciado como já ativo.

6.14 Percursos clínicos: UTI, clínica médica e cirurgia

Após internação clínica, as prioridades incluem diagnósticos ativos, mudanças terapêuticas, exames pendentes, sinais de deterioração, plano de controle de doença crônica e reavaliação por APS/especialidade. Na insuficiência cardíaca, por exemplo, a documentação deve diferenciar os medicamentos mantidos, a situação funcional e orientações individualizadas de peso, sintomas e necessidade de avaliação, sem substituir o julgamento clínico.

Após cirurgia, devem constar natureza do procedimento, intercorrências, estado da ferida, dispositivos, restrições e plano de seguimento, além de analgesia, profilaxia ou anticoagulação quando prescritas. A titularidade clínica da alta permanece com o cirurgião responsável nos episódios cirúrgicos, com participação diária do hospitalista conforme o modelo de cogestão institucional planejado. A participação do hospitalista não desloca automaticamente responsabilidades definidas no regimento assistencial.

Após UTI, necessidades podem abranger reabilitação, comprometimento funcional, novo suporte domiciliar, alterações cognitivas, fragilidade, sequelas e tratamento de comorbidades. A transição deve incluir avaliação multiprofissional de segurança para alta, treinamento de cuidador, plano de fisioterapia e documentação adequada de dispositivos. A intensidade do acompanhamento dependerá de avaliação clínica, recursos efetivamente disponíveis e pactuação com a rede.

6.15 Dimensão digital: alcance, limites e interoperabilidade

A Portaria GM/MS nº 8.026/2025 instituiu o Modelo de Informação do Sumário de Alta no âmbito da RNDS, com elementos mínimos para identificação, motivo da internação, diagnósticos, procedimentos, evolução, alergias, medicações e desfecho [10]. O Passaporte deve mapear seus campos clínicos a esse modelo e distinguir conteúdo nacional obrigatório, anexos complementares e informações de orientação ao paciente. Deve respeitar a substituição normativa do antigo modelo de 2022 pelo de 2025.

A Política Nacional de Informação e Saúde Digital (PNISD), instituída pela Portaria GM/MS nº 12.301, de 27/10/2026, orienta interoperabilidade, qualidade dos dados, acesso ao histórico e proteção de informações [13]. Sua implementação requer planos e arranjos de governança; a publicação da política não autoriza, por si só, o Hospital Canaã a consultar bases externas ou integrar sistemas de terceiros. A camada web será desenhada para segurança, auditoria, autenticidade e futura integração homologada.

A tecnologia tem condições de aumentar disponibilidade e legibilidade, apoiar lembretes e facilitar a educação em saúde; não é um substituto da revisão clínica, da coordenação entre serviços e da atribuição de responsabilidades. É recomendável testar o portal com pacientes reais de perfis variados, evitando interfaces que apenas reproduzam campos do prontuário hospitalar em linguagem inacessível.

6.16 Linha do tempo da transição e pontos de controle

O programa deve começar antes do dia da alta, preferencialmente desde que se identifique provável necessidade de seguimento, cuidados complexos ou apoio domiciliar. A preparação integra avaliação clínica, enfermagem, farmácia quando indicada, serviço social, reabilitação e regulação, respeitando responsabilidades. A sequência abaixo representa proposta de processo a ser ajustada à realidade assistencial e não prazo legal obrigatório [P].

A AHRQ descreve telefonema de reforço em aproximadamente 2–3 dias como componente do RED [7]. Para o Canaã, isso constitui referência de desenho que deve ser ajustada à priorização dos grupos, horário de cobertura, protocolos e capacidade profissional, nunca promessa irrestrita de monitoramento 24 horas. Casos com piora clínica exigem orientação expressa de procurar atendimento de urgência e não aguardar retorno de chat ou ligação.

6.17 Responsabilidades clínicas e multiprofissionais

As responsabilidades devem ser distribuídas de forma explícita, sem diluição da autoria dos registros nem substituição de atribuições profissionais. O médico responsável pela alta valida diagnóstico, tratamento, plano clínico e encaminhamentos pertinentes; a enfermagem participa do preparo e da educação; a farmácia atua na conciliação quando definida; serviço social e reabilitação organizam aspectos de suporte e funcionalidade; TI mantém disponibilidade e segurança da plataforma, sem decidir condutas clínicas.

6.18 Indicadores e definições operacionais iniciais

O programa necessita diferenciar indicadores de implantação, indicadores do processo de alta e desfechos clínicos. A fase piloto deve coletar linha de base antes de estabelecer metas. Contagens absolutas de acessos ao portal ou quantidade de PDFs emitidos são métricas de utilização, não prova de segurança do paciente. Indicadores clínicos requerem ajuste para casuística, gravidade, exposição e qualidade da captura de eventos.

Uma taxa de reinternação mais baixa pode representar melhoria, mas também alterações de fluxo assistencial, dificuldade de acesso, erro de captura ou mudança de perfil clínico. Por isso, a governança deve interpretar indicadores em painel conjunto com eventos adversos, satisfação, mortalidade, uso de emergência, tempo de seguimento, iniquidades de acesso e adequação das readmissões. Não serão definidos valores-alvo arbitrários antes da análise basal.

6.19 Avaliação prospectiva, desenho piloto e qualidade de evidências

Recomenda-se implantação piloto em etapas com avaliação de fidelidade ao processo antes da expansão. A fase preparatória documentará fluxo atual, atrasos de sumário, falhas de conciliação, necessidades dos pacientes e disponibilidade de meios de comunicação. A fase piloto poderá incluir linhas clínicas e cirúrgicas definidas pela direção, utilizando amostra consecutiva e auditoria de casos. Um período de estabilização precederá qualquer comparação formal.

O desenho avaliativo inicial pode usar séries temporais e comparação antes/depois com medidas de contexto; caso exista disponibilidade e pertinência, avaliar implementação escalonada entre unidades, com aconselhamento metodológico independente. A análise deve reconhecer vieses de seleção, regressão à média, sazonalidade, alterações de equipe, expansão da rede e impossibilidade de capturar todos os atendimentos externos sem integração. Nenhum resultado será descrito como impacto causal sem desenho que o sustente.

O relato institucional dos achados deve separar: taxa de cobertura, qualidade dos documentos, eficácia da comunicação, problemas detectados no pós-alta, experiência do paciente e desfechos. Na ausência de integração com SMS/RNDS, declarações de “reinternações na rede” serão inadequadas; usar preferencialmente “reinternações identificadas nas fontes disponíveis”, explicitando o sub-registro possível.

6.20 Equidade, inclusão e riscos de implantação

Os benefícios de uma ferramenta digital tendem a ser desigualmente distribuídos se sua implantação depender de conectividade, conhecimento tecnológico, leitura funcional ou apoio familiar. O capítulo 4 do manual já adotou o princípio de acesso assistido e alternativo. Este capítulo acrescenta um compromisso de mensuração da equidade: verificar, por faixa etária, deficiência, necessidade de cuidador e outros marcadores permitidos, se o acesso aos documentos e ao plano é equivalente entre grupos, sempre sob governança e proteção de dados.

Há risco de que alertas automáticos ampliem preocupação sem orientar ação, de que a equipe suponha que “o paciente viu o portal”, de que pacientes sem acesso digital fiquem excluídos, e de que informação sensível seja visualizada por terceiros. Também há risco organizacional de substituir explicação verbal por assinatura em tela, de ampliar trabalho duplicado e de gerar falsa percepção de integração com o SUS. Cada risco deverá ter responsável, medida preventiva, registro de incidente e revisão de efetividade.

6.21 Casos simulados e critérios de resposta

Caso A — Paciente cirúrgico com anatomopatológico pendente

Paciente adulto operado de lesão intestinal recebe alta com recuperação satisfatória, analgesia e orientações de ferida, mas o laudo anatomopatológico ainda não está disponível. Falha possível: a alta menciona apenas “resultado pendente”, sem profissional responsável ou retorno orientado. Fluxo proposto: registrar pendência, médico responsável, expectativa de análise e rota de comunicação; disponibilizar o laudo após liberação e revisão clínica; preservar necessidade de contato ativo se o resultado indicar conduta relevante; articular avaliação ambulatorial quando cabível. A simples publicação do documento não encerra o episódio de responsabilidade clínica.

Caso B — Alta clínica com troca de anticoagulante

Paciente com múltiplas comorbidades tem prescrição alterada durante internação e necessita prosseguir com anticoagulação. Falha possível: lista histórica do hospital é interpretada como prescrição de uso domiciliar, gerando duplicidade. Fluxo proposto: produzir lista de alta atual reconciliada, destacar medicamento suspenso, dose, horário, duração/monitoramento quando aplicáveis e alertas específicos; realizar teach-back; disponibilizar informação ao paciente e ao serviço de seguimento, dentro dos fluxos legítimos.

Caso C — Paciente pós-UTI com limitação funcional

Paciente recebeu suporte intensivo prolongado e apresenta dependência parcial para mobilização. Falha possível: receber documentos corretos, mas nenhuma orientação de cuidado domiciliar e reabilitação. Fluxo proposto: avaliação multiprofissional, orientação ao cuidador, registro de capacidade funcional e necessidades de apoio, acompanhamento conforme avaliação clínica e disponibilidade/pactuação na rede. O Passaporte transporta o plano; a instituição deve identificar quem orienta e quem acompanha.

Caso D — Atendimento posterior em UPA

Pessoa atendida meses após alta por uma queixa nova apresenta o Passaporte com resumo de cirurgia, alergias e fármacos vigentes à época da alta. Falha possível: médico confundir a lista histórica com a medicação atual. Fluxo proposto: exibir claramente data, autoria e status temporal, permitir consulta a laudos relevantes e exigir nova anamnese/conciliação no episódio da UPA. O Passaporte informa, mas não substitui a avaliação do atendimento atual.

6.22 Conclusões e diretrizes derivadas para o programa

A evidência disponível converge em torno de um princípio: transições de cuidado exigem intervenção sobre pessoas, informações e processos, e não apenas digitalização. Revisões e ensaios sugerem benefícios de planejamento individualizado, educação, conciliação e acompanhamento, embora os resultados sejam heterogêneos, por vezes modestos e dependentes da situação clínica [1–4]. Ferramentas eletrônicas aumentam o alcance potencial da informação, mas sua efetividade não pode ser presumida sem qualidade clínica e continuidade organizacional [5, 6].

Propõem-se as seguintes diretrizes para incorporação ao Manual Canaã: (i) sumário de alta clinicamente válido e compatível com padrões nacionais; (ii) separação clara de medicação hospitalar e domiciliar; (iii) identificação nominal de pendências e plano de ação; (iv) orientação compreensível e confirmação de entendimento; (v) referência segura e informada ao próximo serviço; (vi) contato pós-alta proporcional a risco e recursos; (vii) acesso digital com alternativa não digital; e (viii) monitoramento de resultados com método, transparência e revisão periódica.

O capítulo fundamenta as escolhas do programa, mas não substitui protocolos específicos de alta clínica, cirúrgica, de UTI, comunicação de resultado crítico ou reconciliação de medicamentos, que deverão ser formalizados nos capítulos e anexos próprios. Nenhuma integração municipal ou federal será tratada como operacional sem pactuação e homologação pertinentes.

Referências normativas e técnico-científicas

1. GONÇALVES-BRADLEY, D. C. et al. Discharge planning from hospital. Cochrane Database Syst Rev. 2022;2:CD000313. DOI: 10.1002/14651858.CD000313.pub6. https://www.cochrane.org/evidence/CD000313_discharge-planning-hospital

2. TYLER, N. et al. Transitional Care Interventions From Hospital to Community to Reduce Health Care Use and Improve Patient Outcomes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(11):e2344825. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.44825. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38032642/

3. JACK, B. W. et al. A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2009;150(3):178-187. DOI: 10.7326/0003-4819-150-3-200902030-00007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19189907/

4. NAYLOR, M. D. et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA. 1999;281(7):613-620. DOI: 10.1001/jama.281.7.613. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10029122/

5. KRIPALANI, S. et al. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA. 2007;297(8):831-841. DOI: 10.1001/jama.297.8.831. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17327525/

6. KATTEL, S. et al. Information Transfer at Hospital Discharge: A Systematic Review. J Patient Saf. 2020;16(1):e25-e33. DOI: 10.1097/PTS.0000000000000248. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26741789/

7. AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ). Re-Engineered Discharge (RED) Toolkit. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/red/toolkit/index.html ; How To Conduct a Postdischarge Followup Phone Call. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/red/toolkit/redtool5.html

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.390, de 30 dez. 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar. https://bvs.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html

9. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.604, de 18 out. 2023. Institui a Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt1604_20_10_2023.html

10. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.026, de 27 ago. 2025. Modelo de Informação do Sumário de Alta no âmbito da RNDS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao/legislacao

11. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication safety in transitions of care. Technical report. Geneva: WHO; 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.9

12. AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ). Tool: Teach-Back. TeamSTEPPS, 2023. https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/teachback.html

13. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 12.301, de 27 out. 2026. Institui a Política Nacional de Informação e Saúde Digital (PNISD). https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2026/outubro/brasil-institui-politica-nacional-de-informacao-e-saude-digital-e-consolida-transformacao-digital-do-sus

14. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Patient Safety Action Plan 2021–2030. WHO; 2021. https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705

15. BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 set. 1990. Organização e funcionamento do Sistema Único de Saúde. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm

16. BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 ago. 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm

Registro de apreciação e aprovação

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO, GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 07

SEGURANÇA DO PACIENTE, COMUNICAÇÃO EFETIVA E PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

Da informação clínica confiável ao fechamento do circuito de segurança na transição hospital–rede SUS

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICA PARA APROVAÇÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Resumo executivo

O Passaporte Digital de Saúde Canaã deve incorporar barreiras de segurança capazes de reduzir erros de identificação, omissões de informações, discrepâncias medicamentosas, perda de resultados pendentes e falhas de encaminhamento após a alta. A mera publicação de uma ficha digital não constitui transferência segura do cuidado: é indispensável verificar a qualidade clínica do conteúdo, identificar o destinatário, definir responsáveis e confirmar a execução das providências críticas. Esses requisitos se articulam com o Programa Nacional de Segurança do Paciente e com o Plano de Segurança do Paciente do serviço [1–4].

Este capítulo converte evidências e recomendações internacionais — OMS, AHRQ, NICE e o programa I-PASS — em requisitos operacionais propostos para o Canaã. As metas de processo apresentadas são parâmetros candidatos para piloto, e não obrigações legais ou resultados alcançados. O desempenho deverá ser monitorado pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), com integração ao sistema institucional de incidentes e aprendizagem. O acesso ao portal não substitui a comunicação direta em situações de risco elevado [5–12].

Roteiro do capítulo

7.1 Finalidade, abrangência e método técnico

7.2 Segurança do paciente e cadeia causal na transição

7.3 Referenciais normativos brasileiros e internacionais

7.4 Taxonomia: risco, incidente, quase erro e evento adverso

7.5 Arquitetura das barreiras de segurança do Passaporte

7.6 Identificação positiva e prevenção da troca de documentos

7.7 Qualidade, completude e autoria da informação clínica

7.8 Comunicação efetiva, transferência de cuidado e circuito fechado

7.9 Ferramentas SBAR e I-PASS: indicação e limites

7.10 Medicações de alto risco, alergias e conciliação terapêutica

7.11 Resultados pendentes, achados críticos e confirmação de recebimento

7.12 Comunicação do plano ao paciente e método teach-back

7.13 Altas de maior risco: UTI, clínica, cirurgia e fragilidade

7.14 Nova urgência ou UPA: consulta segura e tempo crítico

7.15 Segurança digital, disponibilidade e integridade dos documentos

7.16 Algoritmo de priorização e escalonamento de alertas

7.17 Reconhecimento, contenção e notificação de incidentes

7.18 Investigação, aprendizagem organizacional e cultura justa

7.19 Governança assistencial e matriz de responsabilidades

7.20 Indicadores, método de auditoria e metas preliminares

7.21 Simulações clínicas e testes de segurança

7.22 Plano de capacitação e competências mínimas

7.23 Critérios de implantação segura e bloqueios de liberação

7.24 Síntese de diretrizes para aprovação institucional

Referências normativas e técnico-científicas

Registro de apreciação e aprovação

7.1 Finalidade, abrangência e método técnico

O presente capítulo define as condições mínimas de segurança a serem consideradas no desenho do Passaporte Digital de Saúde Canaã (PDSC), desde a identificação correta do episódio hospitalar até a compreensão do plano terapêutico e sua utilização pelo próximo ponto de atenção. Envolve pacientes clínicos e cirúrgicos, pós-UTI, usuários de pronto-socorro, familiares e representantes autorizados, equipes internas e serviços externos que venham a participar de fluxos pactuados.

O método adotado é uma síntese narrativa orientada à implantação, fundamentada em legislação sanitária brasileira, materiais técnicos da OMS, AHRQ e NICE, e estudo multicêntrico de comunicação assistencial. Não representa revisão sistemática original nem laudo de conformidade do Hospital Canaã. As práticas propostas devem ser revisadas pelo NSP e transformadas em POPs, com testes de usabilidade e segurança previamente à operação [1–12].

Para evitar sobreposição documental, este capítulo estabelece a política transversal de segurança e comunicação; o Capítulo 8 tratará da preparação clínica da alta, e os capítulos 16–24 detalharão identificação, conteúdo, medicações, exames, sumário de alta, seguimento e pendências. O presente texto oferece requisitos, barreiras e métricas comuns a essas etapas.

7.2 Segurança do paciente e cadeia causal na transição

A segurança do paciente é entendida como a redução, ao mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado. Uma transição inadequada pode produzir dano mesmo após atendimento hospitalar tecnicamente correto. Exemplo: o paciente melhora de insuficiência cardíaca e recebe alta, mas mantém em casa medicamento suspenso; ou o médico da UBS não recebe informação sobre exame pendente, atrasando o reconhecimento de complicação.

O encadeamento de risco costuma envolver: falha de origem (dado incorreto ou ausente) → falha de transmissão (documento não entregue ou inacessível) → falha de interpretação (linguagem ambígua, orientação confusa) → falha de execução (ninguém assume a tarefa) → potencial dano (duplicidade medicamentosa, atraso diagnóstico ou retorno evitável). O PDSC deve instalar controles em mais de um ponto dessa cadeia, sem depender exclusivamente de alertas ou da memória humana [5, 6, 8].

7.3 Referenciais normativos brasileiros e internacionais

A Portaria GM/MS nº 529/2013 instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), e a RDC Anvisa nº 36/2013 estabeleceu ações de segurança nos serviços de saúde, incluindo NSP, Plano de Segurança do Paciente (PSP), gestão de riscos, comunicação efetiva entre profissionais e entre serviços e participação do paciente e da família [1–3]. A aplicação concreta das disposições deve ser confirmada em conjunto com a versão normativa vigente e exigências da vigilância sanitária local.

A Portaria GM/MS nº 8.026/2025 instituiu o Modelo de Informação do Sumário de Alta na RNDS, oferecendo referência oficial para campos do registro clínico. O alinhamento a essa especificação não equivale a integração ou autorização automática para consulta aos sistemas nacionais. A camada digital deverá respeitar qualidade, autenticidade, confidencialidade, disponibilidade e trilhas de acesso [13].

A OMS recomenda mecanismos de comunicação padronizada nas transferências e reconhece as transições como área prioritária de segurança medicamentosa. A NICE orienta organização do plano de alta, comunicação com equipe comunitária, informações claras ao paciente e definição de coordenador. Essas fontes orientam boas práticas, mas não são normas brasileiras de cumprimento automático [5–7, 9].

7.4 Taxonomia: risco, incidente, quase erro e evento adverso

Para fins de análise institucional, convém padronizar a nomenclatura: risco é condição capaz de gerar dano; incidente é evento ou circunstância que poderia resultar ou resultou em dano desnecessário; quase erro é incidente interceptado antes de alcançar o paciente; incidente sem dano alcançou o paciente, mas não produziu dano identificável; evento adverso é incidente que resultou em dano. Essa classificação favorece investigação proporcional e comparação de séries históricas [3, 14].

Um arquivo de alta disponibilizado para a conta errada constitui, simultaneamente, evento de segurança da informação e potencial incidente assistencial; sua gravidade depende de exposição, acesso indevido e consequências clínicas. Uma dose errada identificada na conferência antes da entrega é quase erro e deverá alimentar aprendizagem mesmo que não tenha causado dano. Eventos e notificações de dados pessoais devem seguir fluxos próprios além do sistema assistencial.

7.5 Arquitetura das barreiras de segurança do Passaporte

Propõe-se um modelo de defesa em camadas, com barreiras preventivas (evitam criação do erro), detectivas (identificam divergências antes da liberação), mitigadoras (reduzem dano quando a falha alcança o paciente) e recuperadoras (permitem corrigir informação, acionar serviços e registrar lições). Uma arquitetura baseada em apenas um checklist pode falhar diante de fadiga, rotatividade ou interrupções.

• Preventivas: modelos estruturados de campos, identidade validada, listas clínicas vigentes e assinatura de documentos.

• Detectivas: verificação de alergias, análise de alterações medicamentosas, alertas para exames pendentes e revisão de consistência.

• Mitigadoras: orientações de sinais de alerta, plano de urgência, contatos válidos, acesso físico alternativo e comunicação direta quando necessária.

• Recuperadoras: retificação rastreável do documento, comunicação da correção, revisão de incidente e monitoramento de reincidência.

Alertas automáticos devem ser calibrados: excesso de avisos produz fadiga e risco de ignorar o que é importante. A classificação de criticidade, a frequência de alertas e o profissional destinatário precisam de validação multiprofissional antes da ativação. Nenhum modelo de inteligência artificial deverá liberar diagnóstico, alterar prescrição ou comunicar resultado crítico de forma autônoma sem validação clínica definida.

7.6 Identificação positiva e prevenção da troca de documentos

A identificação segura deve acompanhar o episódio desde o PEP/HIS até a camada web. O protocolo de identificação do Ministério da Saúde sustenta o uso de identificadores apropriados para reduzir trocas de paciente [4]. No PDSC, recomenda-se confrontar pelo menos dois identificadores consistentes, conforme regras internas, além do identificador único do episódio e do emissor do registro.

CPF e Cartão Nacional de Saúde podem integrar os campos institucionais segundo finalidade e base legal; devem ser tratados como dados protegidos, não como senha ou elemento de autenticação isolado. Homônimos, registros duplicados, nomes sociais, mudança de dados cadastrais e pacientes sem documentação regular exigem protocolos de resolução sem impedir a assistência.

7.7 Qualidade, completude e autoria da informação clínica

Uma transferência segura exige exatidão, atualização, pertinência, rastreabilidade e legibilidade. O documento de alta deve distinguir diagnósticos confirmados de hipóteses em investigação; medicações em uso de medicações administradas exclusivamente durante internação; exames concluídos de exames pendentes; e orientações gerais de decisões individualizadas. Não se recomenda copiar automaticamente, sem revisão, extensos textos do prontuário para o Passaporte.

A autoria profissional, as datas, a origem de cada resultado e o estado de validação devem acompanhar os elementos relevantes. Em caso de divergência entre evolução, prescrição e laudo, o sistema pode bloquear a publicação clínica até esclarecimento. O paciente deverá visualizar uma versão compreensível, preservando acesso aos documentos assinados e à informação técnica integral em formato adequado.

Propõe-se rastreabilidade por registro de criação, atualização, validação, disponibilização, retirada ou retificação, sem apagar o histórico técnico. Conteúdo clínico sensível poderá requerer comunicação assistida — especialmente resultados anatomopatológicos relevantes, diagnósticos graves ou achados inesperados — sem restrição arbitrária dos direitos do paciente.

7.8 Comunicação efetiva, transferência de cuidado e circuito fechado

O envio unilateral de um PDF por portal, e-mail ou sistema eletrônico não prova recebimento nem compreensão. A AHRQ descreve a passagem de cuidado como transmissão de informações e responsabilidades, com confirmação de que o receptor tomou conhecimento, principalmente em tarefas de alta criticidade [8, 10]. No SUS, a transferência formal de responsabilidade clínica depende dos papéis e fluxos efetivamente pactuados; o envio de contrarreferência não substitui a avaliação pela unidade de destino.

Adota-se, como proposta, um ciclo de comunicação: (1) identificar o risco; (2) definir destinatário e canal autorizado; (3) transmitir conteúdo essencial; (4) obter confirmação quando exigida; (5) registrar providência e responsável; (6) escalar a ausência de resposta dentro do prazo clínico. O tempo máximo não será uniforme: deverá ser proporcional à urgência, complexidade e capacidade do serviço de destino.

7.9 Ferramentas SBAR e I-PASS: indicação e limites

A técnica SBAR (Situação, Contexto, Avaliação e Recomendação) é útil em comunicação rápida entre profissionais, principalmente diante de mudança aguda ou alerta relevante. O I-PASS estrutura o handoff com gravidade, resumo do paciente, lista de ações, percepção situacional/contingências e síntese pelo receptor. Ambos devem ser ensinados e observados como ferramentas de processo, não apenas acrescentados ao PEP como formulário [8, 11].

No estudo multicêntrico de Starmer e colaboradores, a implantação de um conjunto de ações I-PASS em nove hospitais foi associada a redução relativa de 23% nos erros médicos e de 30% nos eventos adversos evitáveis (10.740 admissões). O desenho foi intervencionista antes–depois, em cenários hospitalares com residentes; a magnitude não pode ser extrapolada diretamente para a alta do Hospital Canaã ou para o portal digital [12].

7.10 Medicações de alto risco, alergias e conciliação terapêutica

A OMS identifica as transições de cuidado como momento prioritário para prevenção de dano por medicamentos, especialmente na presença de polifarmácia e medicamentos de maior risco [6, 7]. A medicação registrada no Passaporte deverá separar tratamento domiciliar anterior, tratamentos utilizados na internação e prescrição vigente após a alta, incluindo alterações deliberadas e suspensões, quando clinicamente relevantes.

É recomendado aplicar reconciliação priorizada ao risco em pacientes com anticoagulantes, insulinas, opioides, anticonvulsivantes, imunossupressores e outros medicamentos selecionados pelo serviço, sem considerar a lista exaustiva. A lista de alergias deve diferenciar alergia confirmada, reação adversa conhecida e informação incerta; a omissão ou falsa classificação pode induzir erro grave. A validação clínica e farmacêutica, conforme atribuições locais, será documentada.

7.11 Resultados pendentes, achados críticos e confirmação de recebimento

Resultados liberados depois da alta são fonte particular de risco porque o encerramento da internação não encerra automaticamente a responsabilidade de acompanhamento das pendências geradas naquele episódio. Antes da alta, o profissional responsável deve revisar exames solicitados ainda sem resultado, registrar motivo e expectativa de liberação, identificar responsável pela revisão, método de contato e ação prevista caso o resultado seja crítico.

Resultados críticos devem seguir protocolo que inclua revisão por profissional habilitado, comunicação tempestiva pelo canal clínico apropriado, tentativa de contato e escalonamento registrado. Publicar automaticamente resultado de anatomopatológico importante no portal sem processo de comunicação não é suficiente. A intensidade da resposta dependerá do significado clínico; não se deve prometer que todo resultado será discutido por chat.

O PDSC deverá diferenciar estados: “solicitado”; “aguardando laudo”; “laudo disponível para revisão”; “revisado”; “comunicado”; “providência definida”; e “encerrado”. Os estados e prazos devem ser visualizados pela equipe com permissões adequadas. A lista não autoriza prescrever condutas automáticas por IA nem substitui canais institucionais de exames críticos.

7.12 Comunicação do plano ao paciente e método teach-back

A informação segura precisa ser clinicamente correta e operacionalmente compreensível. A AHRQ recomenda o teach-back: após explicar medicamentos, sinais de alerta ou cuidados, o profissional solicita que o paciente ou cuidador descreva o plano com as próprias palavras; dúvidas são esclarecidas e a compreensão é novamente conferida. Perguntar apenas “o senhor entendeu?” é insuficiente como método de verificação [15].

O roteiro inicial de alta deve priorizar: motivo da internação em linguagem simples; tratamentos mais importantes; medicamentos que serão usados em casa e os suspensos; cuidados com feridas/dispositivos; sinais de agravamento; serviço e prazo de retorno; contatos apropriados; e forma de acessar o Passaporte. A equipe deverá confirmar se o paciente consegue visualizar o documento ou se necessita de via física.

Para pessoas idosas, com dificuldade visual, auditiva, cognitiva, baixa alfabetização ou barreira de idioma, a abordagem será adaptada e documentada. O programa não deverá induzir dependência de smartphone. A inclusão digital e a proteção do acesso por representantes serão aprofundadas em POP específico, de acordo com o Capítulo 4 aprovado.

7.13 Altas de maior risco: UTI, clínica, cirurgia e fragilidade

O perfil assistencial planejado do Hospital Canaã inclui 30 leitos de UTI adulto e 92 leitos de internação, com atendimento clínico-cirúrgico. A transição pós-UTI pode envolver debilidade funcional, reconciliação de terapias complexas, necessidade de reabilitação e novos dispositivos. Em pacientes clínicos com multimorbidades, a combinação de condições e polifarmácia exige revisão de metas e sinais de alerta. Em pacientes cirúrgicos, as prioridades incluem complicações da ferida, drenagens, anticoagulação quando aplicável, analgesia e revisão do cirurgião.

No modelo de cogestão clínico-cirúrgica planejado, o cirurgião titular acompanha e decide a alta do paciente cirúrgico, enquanto o hospitalista participa da avaliação e da prescrição de rotina conforme atribuições formalizadas. A produção do Passaporte deve respeitar essa titularidade e registrar as contribuições multiprofissionais, sem criar uma autoria genérica de um sistema informatizado.

7.14 Nova urgência ou UPA: consulta segura e tempo crítico

Em um atendimento futuro na UPA, o Passaporte poderá fornecer ao médico um resumo confiável de internações recentes, procedimentos, alergias, medicamentos vigentes, achados relevantes e recomendações. A visualização pelo paciente é viável como proposta de portal; a consulta direta institucional pelo profissional dependerá de autenticação, autorização e integrações efetivamente pactuadas. Nenhuma das duas modalidades deve provocar atraso no acolhimento e nas medidas de estabilização de urgência.

Recomenda-se organizar a primeira tela clínica, quando autorizado, por hierarquia de risco: alergias graves, medicações relevantes, internação/cirurgia recente, diagnósticos críticos, dispositivos, pendências e documento integral. Um PDF volumoso não oferece a mesma utilidade de um resumo de risco conciso. A informação histórica deve mostrar data e horário da última atualização, pois um medicamento válido há três meses pode não ser válido no atendimento atual.

7.15 Segurança digital, disponibilidade e integridade dos documentos

Embora a segurança cibernética seja aprofundada nos Capítulos 31–35, há requisitos assistenciais imediatos: autenticação proporcional ao risco, autorização por perfil, trilha de acesso, proteção contra alteração não autorizada, assinatura e verificabilidade dos documentos, controle de versões e rotinas de contingência. Incidentes de confidencialidade e integridade podem converter-se em eventos assistenciais se levarem a tratamento incorreto.

Se o portal estiver indisponível no dia da alta, deve existir continuidade operacional com cópia clínica válida, entregue ao paciente e registrada no prontuário. A interrupção da tecnologia não justifica deixar de orientar, prescrever ou assegurar acesso posterior aos exames. Integração com RNDS/e-SaúdeSP será tratada como capacidade pretendida até que haja pactuação, testes, homologação e efetiva disponibilidade.

7.16 Algoritmo de priorização e escalonamento de alertas

A implantação deverá distinguir alertas informativos, importantes, urgentes e críticos, conforme avaliação de risco do próprio serviço. O rótulo tem finalidade operacional e não é classificação legal. Cada categoria exige um canal, responsável e tempo de resposta calibrados. Aviso dentro do portal não deve ser o único meio de comunicação para condições de risco imediato.

Os prazos específicos de retorno, por exemplo em minutos ou horas, não podem ser fixados de forma universal neste capítulo. Serão definidos em protocolos por especialidade, matriz de criticidade e capacidade de atendimento, com simulação e aprovação do NSP e direção técnica. Um contato por WhatsApp institucional não configura monitoramento 24 horas nem serviço de emergência.

7.17 Reconhecimento, contenção e notificação de incidentes

Qualquer profissional que identifique falha de comunicação, conteúdo clínico incorreto, documento de paciente errado, atraso de resultado ou perda de pendência deve acionar o fluxo de segurança. A primeira prioridade é conter o risco e proteger o paciente: suspender acesso a documento incorreto, corrigir conduta, buscar avaliação clínica e acionar serviços necessários. A investigação não pode atrasar medidas assistenciais urgentes.

Pela RDC nº 36/2013, o NSP monitora incidentes e eventos adversos. A Anvisa orienta notificação por meio do sistema aplicável até o 15º dia útil do mês subsequente para os demais incidentes/eventos adversos e até 72 horas para os eventos adversos associados a óbito, conforme a regra e orientações vigentes [3, 16]. O enquadramento de cada ocorrência deverá ser avaliado pelo NSP; incidentes de dados pessoais podem exigir comunicações adicionais, em fluxo separado definido com o encarregado/LGPD.

7.18 Investigação, aprendizagem organizacional e cultura justa

Falhas raramente decorrem de uma única pessoa. A análise deve examinar fatores humanos, sistema, interface digital, dupla jornada, alertas, carga de trabalho, ausência de padronização, acesso a dados e comunicação com o serviço de destino. Recomenda-se triagem pela gravidade/potencial de dano e investigação proporcional, com cronologia dos fatos e identificação de barreiras que falharam, evitando restringir a ação corretiva a “orientar a equipe”.

Medidas de melhoria podem incluir restrição de campos livres, modificação de interface, automação de conferências, revisão de permissões, treinamento simulado e definição clara de responsável pela tarefa. A efetividade deve ser testada em auditoria posterior, verificando se a falha se tornou menos provável. A cultura justa combina segurança psicológica para reportar falhas com regras claras de responsabilidade e não tolera ocultação deliberada ou exposição indevida de dados.

7.19 Governança assistencial e matriz de responsabilidades

O PDSC deverá estar subordinado às políticas de segurança do Hospital Canaã, articulando-se ao NSP, direção técnica, enfermagem, farmácia, serviços diagnósticos, equipes assistenciais, qualidade, TI e proteção de dados. Um Comitê Gestor do Passaporte, se formalmente constituído, executará melhorias, mas não substituirá o NSP nem a autoridade técnica dos profissionais de saúde.

7.20 Indicadores, método de auditoria e metas preliminares

Os indicadores deverão combinar processos, resultados, equilíbrio e equidade, com denominadores explícitos, estratificação por perfil clínico e auditoria de integridade. As metas abaixo são propostas de partida para piloto, a serem aprovadas após medir a linha de base; não derivam de comando normativo e não representam desempenho efetivo do Hospital Canaã.

Na fase piloto, sugere-se 100% de verificação de identidade antes da publicação e 100% dos documentos de alta com assinatura clínica como critérios de segurança a serem buscados; a aferição real poderá identificar exceções e exigir plano corretivo. Para outros indicadores, recomenda-se estabelecer linha de base de 60–90 dias ou período suficiente para viabilidade estatística, com amostragem documentada e avaliação de risco. Metas numéricas definitivas dependem de pactuação e capacidade operacional.

7.21 Simulações clínicas e testes de segurança

Antes da liberação operacional, realizar simulações integradas com prontuário de testes, portal, equipes e processos de comunicação. Deve-se avaliar tanto se a função funciona corretamente quanto o comportamento do sistema quando algo dá errado: cadastro duplicado, indisponibilidade do portal, falha na assinatura, alteração de dose depois da publicação, resposta não recebida e usuário não autorizado tentando abrir um documento.

7.22 Plano de capacitação e competências mínimas

O treinamento deverá abranger competências clínicas, comunicação, uso seguro da tecnologia e condutas frente a incidentes. Capacitar apenas operadores do portal não é suficiente. Médicos precisam entender autoria, revisão de sumário, reconciliação e resultados pendentes; enfermagem, orientação e teach-back; serviços de apoio, comunicação de achados críticos; TI, bloqueios de segurança e trilhas de auditoria.

Propõe-se ciclo de implantação com aula conceitual, demonstração de fluxos, simulação de casos e avaliação de competência em ambiente de teste. Profissionais recém-admitidos ou transferidos de setor devem receber treinamento antes de operar funções críticas. A necessidade de reciclagem periódica deverá ser definida por risco, incidentes e mudanças no sistema, com lista de presença e evidências de proficiência.

7.23 Critérios de implantação segura e bloqueios de liberação

O Comitê Gestor, a direção e o NSP deverão estabelecer condições de go/no-go antes do piloto. A ausência de um componente crítico deve impedir publicar dados de pacientes reais até correção. Em especial, não se recomenda operação com perfis de acesso indefinidos, documentos sem autoria, ausência de mecanismo de correção, impossibilidade de auditabilidade ou inexistência de alternativa segura quando o portal falhar.

7.24 Síntese de diretrizes para aprovação institucional

A segurança do paciente deve ser componente estruturante do Passaporte Digital de Saúde Canaã, e não módulo acrescentado após o desenvolvimento do software. Uma alta segura requer informação correta, comunicada por canal apropriado, compreendida por quem executará cuidados e vinculada a responsáveis por pendências. O portal pode amplificar esse processo, mas também pode amplificar o dano se publicar dados errados, desatualizados ou sem controle de acesso.

As decisões institucionais propostas são: (i) submeter os controles ao NSP; (ii) adotar comunicação padronizada e de circuito fechado em situações de risco; (iii) formalizar revisão de medicações e exames pendentes; (iv) estabelecer processos de correção de documentos e rastreabilidade; (v) incluir educação com verificação de entendimento; (vi) testar contingências e acessibilidade; e (vii) condicionar a implantação a auditoria, treinamento e governança clínica. Não se devem prometer reduções de erros ou reinternações antes de avaliação prospectiva do programa.

Referências normativas e técnico-científicas

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Portal oficial: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/pnsp/legislacao/portarias

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos Básicos de Segurança do Paciente: identificação, medicações, cirurgia segura, quedas, higiene das mãos e prevenção de lesão por pressão. Atualização do portal em 23 mar. 2026. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/seguranca-do-paciente/publicacoes/protocolos-de-seguranca-do-paciente

[3] BRASIL. Anvisa. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Segurança do paciente em serviços de saúde; arts. 7º–10. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Identificação do Paciente. Portal oficial (atualização em 23 mar. 2026). https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/seguranca-do-paciente/publicacoes/protocolos-de-seguranca-do-paciente/protocolo-de-identificacao-do-paciente/view

[5] WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global Patient Safety Action Plan 2021–2030. Geneva: WHO, 2021. https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705

[6] WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Communication during patient hand-overs. Patient Safety Solutions, vol. 1, solution 3. Geneva: WHO, 2007. https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/research/patient-safety-solutions

[7] WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Medication safety in transitions of care. Geneva: WHO, 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.9

[8] AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ). TeamSTEPPS: Handoff; I-PASS; Communication Overview. Rockville: AHRQ, 2023. https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/ipass.html

[9] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). NG27 — Transition between inpatient hospital settings and community or care home settings for adults with social care needs. Recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/ng27/chapter/Recommendations

[10] AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ). Tool: Handoff. https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/handoff.html

[11] AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ). Tool: Check-Back (or Repeat-Back); TeamSTEPPS Communication. https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/checkback.html

[12] STARMER, A. J. et al. Changes in Medical Errors after Implementation of a Handoff Program. N Engl J Med. 2014;371:1803–1812. doi:10.1056/NEJMsa1405556. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1405556

[13] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.026, de 27 de agosto de 2025. Institui o Modelo de Informação do Sumário de Alta na RNDS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao

[14] BRASIL. Anvisa. Pacientes pela Segurança do Paciente: conceitos e notificação de incidentes. Atualizado em mar. 2026. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/seguranca-do-paciente/paciente-pela-seguranca-do-paciente

[15] AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ). Tool: Teach-Back. Rockville: AHRQ, 2023. https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/teachback.html

[16] BRASIL. Anvisa. Notificação de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência à saúde — perguntas frequentes e prazos. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/acessoainformacao/perguntasfrequentes/servicos-de-saude/notificacao-de-incidentes-e-eventos-adversos-relacionados-a-assistencia-a-saude

[17] BRASIL. Anvisa. Núcleos de Segurança do Paciente — perguntas frequentes. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/acessoainformacao/perguntasfrequentes/servicos-de-saude/nucleos-de-seguranca-do-paciente

[18] WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Medication Without Harm — Global Patient Safety Challenge. https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm

[19] AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ). Health Literacy Universal Precautions Toolkit, 3rd ed.; Tool 5: Teach-Back. https://www.ahrq.gov/health-literacy/improve/precautions/guide/index.html

Data de consulta e corte editorial: 02 de novembro de 2026. As referências normativas e eventuais alterações posteriores devem ser reconferidas na aprovação e antes da implantação. O uso de protocolos internacionais é orientativo, com adaptação ao contexto brasileiro e às diretrizes profissionais aplicáveis.

Registro de apreciação e aprovação

Dependências para os próximos capítulos: Cap. 8 — Alta responsável; Cap. 16 — Identificação; Cap. 18 — Conciliação medicamentosa; Cap. 20 — Sumário de Alta; Cap. 24 — Exames pendentes; Cap. 35 — Incidentes de segurança; Cap. 38 — Indicadores; e anexos operacionais 03, 05, 08, 13 e 14.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO, GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 08

ALTA RESPONSÁVEL E CRITÉRIOS DE PREPARAÇÃO SEGURA DA SAÍDA HOSPITALAR

Da decisão clínica à transição efetiva para a atenção primária, especializada e urgência do SUS

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICO-INSTITUCIONAL PARA APROVAÇÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Resumo executivo

A alta hospitalar é um ato médico inserido em um processo multiprofissional e interinstitucional de transferência do cuidado. O Hospital Canaã deverá distinguir a aptidão clínica para deixar a unidade, a preparação assistencial, a liberação administrativa e a continuidade na rede. O Passaporte Digital de Saúde Canaã será o instrumento de disponibilização e compartilhamento seguro de informações essenciais, não o substituto da avaliação clínica nem a prova automática de que o encaminhamento foi recebido ou executado.

A proposta toma por base a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), especialmente o art. 16 da Portaria GM/MS 3.390/2013; o modelo de Sumário de Alta da Portaria GM/MS 8.026/2025; a Resolução CFM 2.381/2024; a RDC Anvisa 36/2013 e as referências sobre transição assistencial da OMS, NICE e AHRQ [1–11]. Prazos, pontuações de risco e indicadores sugeridos neste capítulo são parâmetros institucionais preliminares, sujeitos a deliberação técnica; não devem ser confundidos com obrigações legais universais.

Sumário do capítulo

8.1 Finalidade, escopo e interface com os capítulos anteriores

8.2 Conceito de alta responsável e cadeia de responsabilidade

8.3 Referências normativas e hierarquia das exigências

8.4 Etapas da alta: decisão clínica, prontidão e transição

8.5 Planejamento desde a admissão e gestão antecipatória

8.6 Critérios gerais de estabilidade e segurança clínica

8.7 Avaliação funcional, psicossocial e barreiras de acesso

8.8 Estratificação de risco de transição e priorização

8.9 Atribuições do médico titular, hospitalista e equipe multiprofissional

8.10 Checklist clínico-assistencial antes da alta

8.11 Conciliação medicamentosa e prescrição de alta

8.12 Exames pendentes, laudos críticos e responsabilidade de revisão

8.13 Requisitos do Sumário de Alta e validação documental

8.14 Plano individual de continuidade: tratamento, seguimento e contingência

8.15 Educação do paciente e verificação da compreensão

8.16 Contrarreferência segura à UBS e à atenção especializada

8.17 Protocolos específicos: clínica médica, cirurgia, pós-UTI e fragilidade

8.18 Alta complexa, cuidados paliativos, atenção domiciliar e vulnerabilidade

8.19 Pacientes sem acesso digital, representantes e via impressa

8.20 Interface operacional com o Passaporte Digital Canaã

8.21 Pós-alta: acompanhamento, resultados e comunicação

8.22 Alta a pedido, evasão e recusa de cuidados

8.23 Matriz de riscos, bloqueios e escalonamento

8.24 Indicadores, auditoria e melhoria contínua

8.25 Simulações, critérios de implantação e governança

8.26 Diretrizes para aprovação institucional

Referências normativas e técnico-científicas

Registro de apreciação e aprovação

8.1 Finalidade, escopo e interface com os capítulos anteriores

Este capítulo transforma a filosofia de continuidade assistencial do Passaporte Digital de Saúde Canaã (PDSC) em critérios de planejamento, conferência e liberação segura da saída hospitalar. O escopo abrange altas das enfermarias, pacientes egressos de UTI, pacientes cirúrgicos, transferências para serviços de outro nível de complexidade e situações especiais. Não substitui protocolos clínicos específicos de cada doença ou o julgamento individual do médico responsável.

A integração proposta com os capítulos já aprovados é intencional: o Capítulo 4 fixa a inclusão digital; o Capítulo 5 estabelece articulação com a Rede de Atenção à Saúde; o Capítulo 6 fundamenta as transições; e o Capítulo 7 disciplina a segurança e a comunicação efetiva. Aqui se define o momento operacional de produção, validação e entrega do plano de continuidade, preservando a futura elaboração de POPs e anexos específicos.

8.2 Conceito de alta responsável e cadeia de responsabilidade

A PNHOSP define alta responsável como transferência do cuidado apoiada em orientação do paciente/família, articulação com outros pontos de atenção e, quando cabível, mecanismos de desospitalização pactuados [1,2]. A orientação adequada não pode ser confundida com encaminhamento efetivo: cada etapa precisa ter destinatário, conteúdo, responsável e evidência de execução.

No fluxo Canaã, a decisão clínica de alta permanece com o médico responsável, mas a concretização segura depende da equipe de enfermagem, farmácia, fisioterapia, serviço social, nutrição, coordenação de alta e demais profissionais conforme as necessidades. O coordenador de alta articula o processo; não assume a titularidade médica nem cria obrigação de atendimento para uma UBS ou ambulatório que ainda não tenha recebido ou aceitado o encaminhamento.

8.3 Referências normativas e hierarquia das exigências

O projeto deverá diferenciar obrigações legais, diretrizes técnico-científicas e regras internas propostas. A Lei 8.080/1990 fundamenta integralidade e organização do SUS; a Portaria GM/MS 3.390/2013 estabelece diretrizes de alta responsável; a Portaria GM/MS 1.604/2023 disciplina a integração da atenção especializada; a RDC Anvisa 36/2013 determina gestão de riscos e comunicação efetiva em serviços de saúde [1,3–5].

A Resolução CFM 2.381/2024 classifica o resumo ou sumário de alta como documento médico elaborado quando o paciente está pronto para receber alta, devendo-se observar seus requisitos de identificação e assinatura. A Portaria GM/MS 8.026/2025 estabelece elementos mínimos do modelo informacional a ser utilizado na RNDS, inclusive responsável pela alta e dados clínicos estruturados. O mesmo material também poderá conter informações adicionais úteis à continuidade do cuidado, desde que necessárias, corretas e compartilhadas licitamente [6,7].

O PDSC deve ser harmonizado com a Política Nacional de Informação e Saúde Digital (Portaria GM/MS 12.301/2026), com a LGPD e com os critérios de integração vigentes; não deve ser apresentado como conexão já homologada ao e-SaúdeSP ou à RNDS [8,9].

8.4 Etapas da alta: decisão clínica, prontidão e transição

Propõe-se um processo com seis marcos registráveis: (A) risco e destino provável identificados; (B) condições clínicas para alta estabelecidas; (C) pendências e prescrições revisadas; (D) documentação e orientação validadas; (E) logística e encaminhamento organizados; (F) saída registrada, com tarefas pós-alta atribuídas. A passagem entre marcos deve ser visível para a equipe, evitando que um indicador de “leito liberável” seja interpretado como permissão de saída sem checagem clínica.

O estado “apto clinicamente” é distinto de “alta efetivada”. A existência de gargalo social ou de um serviço de apoio não autoriza manter internação sem necessidade clínica indefinidamente, tampouco autoriza saída insegura. Situações complexas exigem decisão documentada, avaliação de risco e articulação com rede e serviços apropriados [10,11].

8.5 Planejamento desde a admissão e gestão antecipatória

A preparação da saída deve começar no início da internação ou assim que seja possível estimar riscos, especialmente em idosos frágeis, pessoas com multimorbidade, cirurgia complexa, internação prolongada, pós-UTI, insuficiência funcional e ausência de cuidador. A NICE recomenda abordar necessidades de suporte desde a admissão, com coordenador identificado para situações complexas [10].

Na rotina proposta: o médico informa problemas clínicos e previsão assistencial; a enfermagem identifica dependências; farmácia coleta medicações anteriores e barreiras de acesso; serviço social identifica suporte e vulnerabilidade; fisioterapia e outras áreas definem reabilitação/equipamentos; a coordenação da alta reúne informações para reavaliação diária. A previsão de saída não é uma alta médica antecipada.

Na gestão de leitos do Hospital Canaã, o objetivo de fluidez do sistema não pode permitir alta por meta temporal. Segurança clínica e condição de continuidade são pré-requisitos da saída. Indicadores de permanência devem ser utilizados para identificar atrasos evitáveis e acionar resolução de pendências, não para pressionar a equipe a violar critérios de segurança.

8.6 Critérios gerais de estabilidade e segurança clínica

Não existe uma lista universal de sinais vitais que, isoladamente, autorize alta em todas as especialidades. A avaliação deve considerar diagnóstico, trajetória, reserva fisiológica, resposta terapêutica, risco de deterioração, necessidade de monitorização, comorbidades e alternativas de cuidado no destino. Critérios específicos por condição devem constar de protocolos clínicos validados; os pontos abaixo são domínios para revisão, e não limites numéricos universais.

8.7 Avaliação funcional, psicossocial e barreiras de acesso

A dimensão social pode determinar se o plano de alta é executável. O processo deve avaliar, conforme aplicável, capacidade de obter medicamentos, preparo de refeições, moradia e higiene, acesso a transporte, suporte familiar, capacidade de manusear curativos/dispositivos, alfabetização em saúde, barreiras linguísticas, risco de violência e disponibilidade de equipamentos. A ausência de algum recurso demanda mitigação documentada e articulação adequada com a rede.

O serviço social deverá atuar segundo suas competências, sem assumir decisões médicas ou ter acesso indiscriminado aos dados clínicos. Pacientes com dificuldade cognitiva ou incapacidade decisória devem receber avaliação apropriada e proteção de autonomia, representação e consentimento conforme a situação concreta; não se deve presumir que a presença de acompanhante autorize compartilhamento irrestrito do prontuário.

8.8 Estratificação de risco de transição e priorização

Propõe-se uma classificação operacional qualitativa, não validada como escore prognóstico, para organizar intensidade do apoio. Sua utilização depende de aprovação do NSP e revisão em estudo-piloto. O risco clínico será sempre definido pelo profissional responsável e não por automatização rígida.

8.9 Atribuições do médico titular, hospitalista e equipe multiprofissional

No modelo clínico-cirúrgico desenhado para o Hospital Canaã, o cirurgião titular permanece responsável pela evolução diária, conduta cirúrgica e decisão de alta do paciente internado sob sua especialidade; o hospitalista avalia diariamente e pode realizar prescrição de rotina conforme atribuições formalizadas e comunicação com o cirurgião. A transferência de titularidade para Clínica Médica será excepcional, justificada e documentada. Para paciente clínico, a responsabilidade pertence ao médico assistente designado conforme o modelo de organização aprovado.

8.10 Checklist clínico-assistencial antes da alta

Recomenda-se checklist multiprofissional, com campos obrigatórios proporcionais ao risco. O preenchimento do checklist não substitui decisão médica nem impede exceção clinicamente fundamentada; sua função é tornar falhas visíveis antes da saída. Quando houver pendência impeditiva, o sistema deve permitir suspensão com motivo, responsável e plano de resolução.

8.11 Conciliação medicamentosa e prescrição de alta

A OMS destaca as transições como momentos de alto risco para discrepâncias medicamentosas [12]. O Canaã deve adotar um processo que compare medicamentos de uso habitual antes da internação, medicações utilizadas durante a hospitalização e prescrição definitiva para casa, destacando inclusões, suspensões e alterações. Medicação usada no hospital não é automaticamente medicação para casa. A farmácia clínica pode apoiar a revisão, mas a prescrição final e sua responsabilidade seguem as competências profissionais aplicáveis.

Cada prescrição deve explicitar, quando pertinente: nome do medicamento; apresentação; dose; via; frequência e horário; duração; ajustes por função renal/hepática ou outras condições; indicação para uso se necessário; medidas diante de dose esquecida; e informações específicas para medicamentos de risco. O plano deve ser praticável: verificar acesso à dispensação e orientações quanto à obtenção de medicamentos no SUS, quando pertinente, sem prometer fornecimento que não esteja disponível.

8.12 Exames pendentes, laudos críticos e responsabilidade de revisão

A alta não extingue a obrigação de dar seguimento aos exames solicitados durante a internação e ainda pendentes. A AHRQ inclui o acompanhamento de resultados pendentes como componente essencial de uma alta reconstruída e segura [11]. O sistema deverá manter fila interna com exame, data, expectativa de laudo, responsável médico designado, contato do paciente e ação diante de anormalidade.

O controle tem estados separados: pendente → liberado → revisado por profissional habilitado → paciente comunicado, quando necessário → providência tomada → encerrado. Essa sequência evita o falso indicador de tarefa concluída porque o exame foi publicado. Para anatomopatologia potencialmente grave ou resultado crítico, devem existir canais ativos e escalonamento; não se deve depender de leitura espontânea pelo paciente no portal. Prazos serão clinicamente definidos nos protocolos por classe de resultado.

8.13 Requisitos do Sumário de Alta e validação documental

O Sumário de Alta é documento médico e deverá ser assinado pelo profissional responsável, observando a Resolução CFM 2.381/2024 [6]. O modelo informacional brasileiro de 2025 prevê: identificação do prontuário e do usuário (CPF ou CNS), CNES, procedência, caráter e momento da internação, motivo por CID, diagnósticos e seu estado, limitações funcionais quando presentes, procedimentos, síntese evolutiva, alergias/reação adversa, informações medicamentosas, momento e desfecho da alta e identificação do profissional [7].

Para o uso assistencial local, recomenda-se complementação com: condição clínica na saída; indicação de exames pendentes e responsável; medicamentos iniciados/alterados/suspensos; curativos, dispositivos e restrições; sinais de alarme; serviço e prazo de retorno; e contatos institucionalmente válidos. O conjunto deverá preservar consistência com o prontuário original, rastreabilidade de autor e versão, sem transformar o portal em sistema de prontuário paralelo.

8.14 Plano individual de continuidade: tratamento, seguimento e contingência

A seção mais distintiva do Passaporte será o Plano Individual de Continuidade Assistencial, vinculado ao sumário de alta. O plano responde a seis perguntas: o que aconteceu?; o que devo fazer agora?; qual tratamento continua?; quando e com quem devo retornar?; quais sinais exigem urgência?; quem acompanha o que ficou pendente?. O documento deverá ser inteligível para o paciente e suficientemente técnico para o profissional que o atenderá depois.

O encaminhamento deverá distinguir retorno recomendado, solicitação de regulação, agendamento confirmado e atendimento executado. O Passaporte não terá autoridade para reservar vaga, priorizar fila ou prometer consultas fora dos fluxos oficiais de regulação. Se não houver agendamento disponível no momento da alta, registrar orientação e caminho institucional possível, evitando campo falsamente marcado como concluído.

8.15 Educação do paciente e verificação da compreensão

A orientação deve ocorrer ao longo da internação e ser reforçada na saída, em linguagem simples, com documentos escritos ou digitais acessíveis. O método teach-back permite verificar a clareza da explicação: o profissional solicita ao paciente ou cuidador que explique o plano com suas palavras, corrige eventuais dúvidas e repete a conferência [13]. Perguntar “entendeu?” isoladamente não confirma compreensão. Em procedimentos técnicos, pode ser necessário demonstrar e pedir demonstração de volta (show-me).

O paciente deve conseguir explicar: por que foi internado; qual tratamento continuará; o que foi interrompido; qual consulta/exame deve providenciar; quando procurar urgência; como localizar seus documentos. Se não puder, o sistema deverá registrar a adaptação de comunicação, pessoa de apoio autorizada ou plano assistido. Educação digital segmentada poderá enriquecer a orientação, mas não substituir a instrução individualizada do médico e da equipe.

8.16 Contrarreferência segura à UBS e à atenção especializada

A rede municipal não deve receber apenas informação solta: é recomendável organizar contrarreferência com motivo do encaminhamento, resumo da internação, necessidade clínica, ações propostas, prioridade clinicamente justificada e meios de acessar documentos relevantes. A transmissão eletrônica dependerá de pactuação, regras de tratamento de dados, possibilidade técnica e autorização. Quando não disponível, será fornecido documento seguro ao paciente e utilizado o canal formal permitido pela gestão local.

Nos casos mais complexos, propõe-se comunicação de circuito fechado: envio pelo canal institucional, confirmação de recebimento quando necessário, registro do profissional de contato e escalonamento de ausência de resposta. Uma confirmação de recepção não equivale a agendamento, avaliação ou aceitação automática do caso. A continuidade do cuidado deve respeitar a regulação, a capacidade do serviço e suas competências.

8.17 Protocolos específicos: clínica médica, cirurgia, pós-UTI e fragilidade

O Hospital Canaã projeta 122 leitos, sendo 92 de internação e 30 de UTI adulto. A alta deverá considerar diferenças de risco por perfil, com planos setoriais complementares. Os exemplos abaixo são parâmetros de estrutura do processo e não prescrição clínica para situações individuais.

Na internação cirúrgica, a cogestão com hospitalista não altera automaticamente a titularidade do cirurgião. Na prática, a saída deve ser formalmente autorizada pelo cirurgião titular, com a integração da prescrição clínica e do plano de seguimento elaborado em conjunto. Condutas adicionais dependerão de protocolos clínicos por especialidade.

8.18 Alta complexa, cuidados paliativos, atenção domiciliar e vulnerabilidade

Há casos em que o objetivo assistencial não é “retorno rápido para casa”, mas transferência coordenada com suporte específico. Pessoas em cuidados paliativos, com dependência de oxigênio, nutrição enteral, antibióticos parenterais ou necessidade de reabilitação exigem avaliação de elegibilidade, recursos, familiar/cuidador e articulação com atenção domiciliar ou outro ponto assistencial, quando disponível. A alta não pode ser condicionada a expectativa irreal de serviço inexistente.

O encaminhamento para atenção domiciliar ou outro programa não será assumido como automaticamente aceito: registrar solicitação, condições, resposta do serviço e plano alternativo. A decisão compartilhada e a proteção da dignidade devem orientar os casos de fim de vida, incluindo diretivas e decisões previamente formalizadas quando existentes, sem confundir cuidado paliativo com abandono do tratamento.

8.19 Pacientes sem acesso digital, representantes e via impressa

A ausência de celular, internet ou alfabetização digital não pode impedir a entrega de documentos e orientações assistenciais. O paciente deverá receber alternativa em papel e apoio para recuperar informações, observando a identificação correta e a confidencialidade. A equipe deverá verificar se o paciente compreende o modo de acesso e se o representante possui autorização juridicamente adequada para visualizar dados sensíveis.

O portal deverá permitir acessibilidade visual, motora, auditiva e cognitiva, conforme padrões aplicáveis, mas o processo clínico não pode depender de implementação tecnológica futura. A instituição deverá formalizar via física, impressão na unidade, acesso assistido, mecanismo de representação e procedimento de contingência por indisponibilidade do sistema.

8.20 Interface operacional com o Passaporte Digital Canaã

A interface deve refletir a linha do tempo assistencial, mas destacar um quadro curto e prioritário “O que fazer após a alta”. Sugere-se seis componentes: (1) minha alta; (2) medicamentos; (3) exames e laudos; (4) plano e próximos passos; (5) sinais de alerta; (6) apoio e contato. O usuário poderá consultar eventos anteriores sem confundir episódio vigente com prescrição antiga.

A publicação deve ocorrer somente após verificação de identidade, validação e assinatura do documento, integridade dos vínculos entre exame e paciente e controles de segurança. Correções posteriores deverão gerar nova versão auditável e aviso quando o conteúdo corrigido afetar decisão clínica. O PDSC não deve emitir alta nem modificar prescrição por IA.

8.21 Pós-alta: acompanhamento, resultados e comunicação

A instituição deverá definir quais pacientes terão contato ativo pós-alta, segundo risco e capacidade operacional, com roteiro padronizado para adesão medicamentosa, sintomas, dúvidas, obtenção de medicamentos, agendamentos e resultados pendentes. Uma ligação, mensagem ou chat não constitui consulta médica nem substitui serviços de urgência. O escopo e os horários do canal devem ser informados na alta.

Sugere-se, para validação no piloto, que transições de alto risco tenham contato em janela clinicamente definida e, quando apropriado, alinhada às recomendações de 24–72 horas mencionadas em diretrizes internacionais [10]. Esse intervalo não é uma obrigação geral de todas as altas, nem pode ser prometido antes de definir equipe, cobertura e registro. Se houver sinal de gravidade, o fluxo deverá orientar avaliação imediata e comunicar o responsável habilitado.

8.22 Alta a pedido, evasão e recusa de cuidados

Situações de saída por decisão do paciente, recusa de condutas ou evasão devem ser tratadas por protocolos assistenciais e jurídicos próprios, respeitando autonomia, capacidade decisória, direito à informação e dever de prevenção de dano. Não é adequado classificar uma alta a pedido como “alta responsável integralmente concluída” se etapas essenciais não ocorreram. Devem ser documentados riscos explicados, condutas oferecidas, decisão do paciente e, quando possível, orientações de segurança e via de retorno.

O Passaporte poderá registrar documentação disponível e as recomendações pertinentes, sem reescrever retrospectivamente a natureza do evento. Casos envolvendo incapacidade de decisão, menores, risco iminente ou exigências legais específicas dependerão de avaliação clínica e jurídica individualizada, vedadas soluções automáticas por formulário.

8.23 Matriz de riscos, bloqueios e escalonamento

Os bloqueios propostos devem focar falhas materialmente perigosas e permitir exceções documentadas por profissional autorizado, quando clinicamente justificadas. Um sistema que impede a saída por erro administrativo simples pode gerar novos riscos; por outro lado, permitir alta sem sumário válido ou prescrição correta pode causar danos. Recomenda-se classificação impeditivo / correção obrigatória antes da entrega / tarefa monitorável após a alta.

8.24 Indicadores, auditoria e melhoria contínua

Recomenda-se painel de processo, segurança e continuidade, com dados extraídos do prontuário e do PDSC. Cada indicador precisa de fonte, denominador, janela de mensuração, exclusões, auditoria e definição de meta após estabelecimento de linha de base. Nenhuma meta numérica abaixo equivale a resultado alcançado e a redução de reinternações não poderá ser causalmente atribuída ao Passaporte sem avaliação adequada.

A governança deverá examinar amostras de altas reais, reclamações, eventos adversos, entrevistas com pacientes e casos sentinela. Além de analisar falhas de envio, investigar incompletude de conteúdo, erro de interpretação, falta de acesso a medicamento e ausência de resposta a exame pendente. A análise deve retroalimentar treinamento, melhorias de interface e revisões de POP.

8.25 Simulações, critérios de implantação e governança

Antes da implantação com pacientes reais, recomenda-se testar ponta a ponta situações clínicas simuladas: alta simples; polifarmácia com suspensão de medicamento; cirurgia com anatomopatológico pendente; egresso de UTI com dependência funcional; pessoa sem telefone; atendimento em UPA de destino sem integração tecnológica; exame crítico liberado após saída; e erro de identificação com tentativas de acesso indevido.

A Direção Técnica aprovará fluxos assistenciais; o NSP integrará riscos ao Plano de Segurança do Paciente; a Coordenação de Alta administrará execução; a Farmácia e demais áreas validarão seus instrumentos; o jurídico e o encarregado de dados revisarão compartilhamento e privacidade; TI assegurará integração e contingência. A fase piloto deverá ser aprovada por autoridade institucional competente e acompanhada de governança de mudanças.

8.26 Diretrizes para aprovação institucional

Para aprovação do presente capítulo, propõe-se deliberar: (1) obrigatoriedade de avaliação clínica individualizada; (2) médico titular como responsável pelo sumário e decisão de alta; (3) checklist multiprofissional proporcional ao risco; (4) conciliação e alergias; (5) acompanhamento dos exames pendentes; (6) plano de continuidade inteligível; (7) contrarreferência sem promessa de regulação paralela; (8) alternativa não digital; (9) rastreabilidade e segurança; e (10) piloto com auditoria.

A aprovação do texto não constitui implantação de POP, autorização para início de operações, garantia de interoperabilidade ou pactuação com o SUS municipal. As definições de RH, horários, SLAs, metas, sistemas e fluxos externos serão submetidas à governança e formalização próprias antes do início do atendimento.

Referências normativas e técnico-científicas

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), em especial art. 16. https://bvs.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html

[2] SÃO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Indicador A9 — Alta Responsável. https://www.saude.sp.gov.br/humanizacao/homepage/acesso-rapido/santas-casas-sustentaveis/indicador-a9-alta-responsavel

[3] BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.604, de 18 de outubro de 2023. Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt1604_20_10_2023.html

[5] ANVISA. Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Segurança do paciente em serviços de saúde. https://anvisalegis.datalegis.net/action/ActionDatalegis.php?acao=abrirTextoAto&numeroAto=00000036&orgao=RDC/DC/ANVISA/MS&tipo=RDC&valorAno=2013

[6] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.381/2024. Normatiza a emissão de documentos médicos; art. 4º, XIII. https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2024/2381

[7] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.026, de 27 de agosto de 2025. Modelo de Informação do Sumário de Alta na RNDS. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao/legislacao

[8] BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 12.301, de 27 de outubro de 2026. Política Nacional de Informação e Saúde Digital. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2026/outubro/brasil-institui-politica-nacional-de-informacao-e-saude-digital-e-consolida-transformacao-digital-do-sus

[9] BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm

[10] NICE. Transition between inpatient hospital settings and community or care home settings for adults with social care needs. Guideline NG27, 2015; versão consultada em 2026. https://www.nice.org.uk/guidance/ng27/chapter/Recommendations

[11] AHRQ. Re-Engineered Discharge (RED) Toolkit, Tool 1: Overview. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/red/toolkit/redtool1.html

[12] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication safety in transitions of care. Technical report WHO/UHC/SDS/2019.9, 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.9

[13] AHRQ. Use the Teach-Back Method. Health Literacy Universal Precautions Toolkit. https://www.ahrq.gov/health-literacy/improve/precautions/tool5.html

[14] ANVISA; MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/protocolo-de-seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos

[15] AHRQ PSNet. Discharge Planning and Transitions of Care. https://psnet.ahrq.gov/primer/discharge-planning-and-transitions-care

[16] BRASIL. Ministério da Saúde. Legislação da RNDS — modelos informacionais e portarias vigentes. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/seidigi/rnds/legislacao/legislacao

Nota de verificação normativa: referências consultadas em 02/11/2026. A assessoria jurídica e a Direção Técnica deverão confirmar eventuais alterações, consolidações e regras locais antes de declarar vigência operacional.

Registro de apreciação e aprovação

São Paulo, 02 de novembro de 2026. Documento em elaboração. Fim do Capítulo 08.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS CANAÃ

PASSAPORTE DIGITAL DE SAÚDE CANAÃ

MANUAL INSTITUCIONAL DE IMPLANTAÇÃO, GOVERNANÇA, OPERAÇÃO E CONTINUIDADE ASSISTENCIAL

CAPÍTULO 09

ANÁLISE CRÍTICA DE EXPERIÊNCIAS E PLATAFORMAS NACIONAIS E INTERNACIONAIS

Benchmarking assistencial, interoperabilidade, participação do paciente e lições para o SUS paulistano

VERSÃO 0.1 | MINUTA TÉCNICO-INSTITUCIONAL PARA APROVAÇÃO

São Paulo/SP • 02 de novembro de 2026

Ficha de identificação e controle documental

Resumo executivo

O presente capítulo compara plataformas nacionais e internacionais de saúde digital, portais de pacientes e modelos de transição assistencial para transformar experiências observáveis em requisitos úteis, seguros e proporcionais ao Passaporte Digital de Saúde Canaã (PDSC). A referência prioritária é o SUS paulistano, sobretudo o Meu SUS Digital, a RNDS e o e-SaúdeSP; experiências de outras cidades e países oferecem padrões de usabilidade, acesso a documentos, governança de resultados e continuidade clínica [1–18].

A conclusão da análise é que um portal que exibe exames não equivale a um processo de contrarreferência, e um repositório de registros não comprova diminuição de reinternações. O PDSC deve produzir sumário de alta validado, reconciliação medicamentosa, plano de continuidade, gestão ativa de pendências e compartilhamento autenticado, mantendo o prontuário eletrônico como fonte institucional de verdade. A integração com sistemas públicos será gradual, sujeita a condições técnicas e pactuação.

Sumário do capítulo

9.1 Objetivos, escopo e interfaces com o manual

9.2 Metodologia de pesquisa e limitações do benchmarking

9.3 Critérios padronizados de avaliação

9.4 Contexto nacional: RNDS, Meu SUS Digital e política pública

9.5 Meu SUS Digital: referência nacional do cidadão

9.6 e-SaúdeSP: referência municipal prioritária

9.7 Meu HMS: experiência hospitalar com relatório de alta

9.8 eSaúde Cidadão: documentos e comunicação assistencial

9.9 Saúde na Palma da Mão e Saúde Já Curitiba

9.10 Síntese dos aprendizados e limites brasileiros

9.11 Austrália: My Health Record e sumários de alta

9.12 Inglaterra: NHS App e Shared Care Records

9.13 Estônia: Health Portal, identidade e representação

9.14 Estados Unidos: VA e Blue Button 2.0

9.15 União Europeia: MyHealth@EU e horizonte regulatório

9.16 Modelos assistenciais complementares: RED e OpenNotes

9.17 Qualidade e força das evidências encontradas

9.18 Matriz comparativa de transferibilidade ao Canaã

9.19 Lacunas de mercado e posicionamento institucional

9.20 Priorização funcional: essencial, expansão e exclusões

9.21 Requisitos mínimos de interoperabilidade e proveniência

9.22 Governança de acesso e resultados sensíveis

9.23 Duas jornadas: paciente e profissional receptor

9.24 Piloto, testes, indicadores e comparação pós-implantação

9.25 Riscos, mitigação e pontos de veto

9.26 Aplicações clínicas demonstrativas

9.27 Recomendações consolidadas à direção do Instituto

9.28 Decisões sujeitas à aprovação institucional

Referências normativas, técnicas e científicas

Registro de apreciação e aprovação institucional

9.1 Objetivos, escopo e interfaces com o manual

Este capítulo corresponde ao exame crítico de experiências e plataformas nacionais e internacionais previsto no Índice Mestre. Sua finalidade é orientar escolhas do PDSC com base em funcionalidades efetivamente documentadas, requisitos de segurança e avaliação do valor clínico, sem reproduzir marcas, telas ou processos incompatíveis com o SUS. O estudo está conectado às diretrizes dos Capítulos 1–5, aos fundamentos de continuidade do cuidado do Capítulo 6, à segurança do paciente do Capítulo 7 e ao processo de alta responsável do Capítulo 8.

O objeto não é a aquisição de software específico. Também não é uma auditoria de código-fonte, teste de penetração ou certificação de conformidade de produtos terceiros; tais verificações demandariam contratação, autorização ou acesso técnico. “Funcionalidade pública documentada” não significa disponibilidade operacional comprovada em cada estabelecimento ou garantia de qualidade do resultado.

9.2 Metodologia de pesquisa e limitações do benchmarking

A análise combina: (i) consulta a sites e documentos governamentais; (ii) páginas oficiais de serviços e das lojas mantidas pelos respectivos publicadores; (iii) guias de interoperabilidade; e (iv) literatura científica. Data de corte: 02 de novembro de 2026. Foram preferidas fontes primárias e publicações com escopo verificável. As referências contêm endereços consultáveis e data quando aplicável [1–25].

Como as fontes públicas não descrevem integralmente as implementações internas, não foram atribuídas notas fechadas de segurança, cobertura territorial ou custo aos produtos comparados. A distinção entre evidência documental, evidência clínica e recomendação institucional permanece visível em cada seção.

9.3 Critérios padronizados de avaliação

A comparação considera nove dimensões independentes. O desenho evita selecionar uma solução apenas por quantidade de funcionalidades ou popularidade: para um programa de transição, completude clínica, atribuição de responsabilidade e integridade dos dados têm maior peso do que conveniência estética.